Der Einfluss des kognitiven Rückgangs auf die Lebensqualität nach Koronarbypass

Studiendesign:

Die Forscher werden eine prospektive beobachtende Kohortenstudie durchführen, um die Lebensqualität, den kognitiven Rückgang und die Sarkopenie bei erwachsenen Patienten nach einer Koronararterien-Bypass-Operation zu bewerten. Die Forscher gehen davon aus, dass der kognitive Rückgang eher mit der Lebensqualität als mit Sarkopenie verbunden ist. Die QoL wird mit dem RAND-36-Fragebogen gemessen. Die kognitive Funktion wird mit mehreren kognitiven Tests gemessen und die Sarkopenie wird durch Messung der Muskelmasse und Muskelstärke bewertet. Die Prüfärzte werden je nach Alter verschiedene Untergruppen untersuchen, einschließlich älterer Patienten (z. Patienten, die zum Zeitpunkt der Operation 80 Jahre oder älter waren), nach längerem Aufenthalt auf der Intensivstation (> 24 Stunden) und nach Komorbiditäten (d. h. Diabetes, Lungenerkrankungen, Nierenversagen).

Datenerhebungsmethode:

Patienten, bei denen eine CABG geplant ist, werden routinemäßig einen Tag vor der Operation auf der Herz-Thorax-Station aufgenommen. Am Tag der Aufnahme (einen Tag vor der Operation) werden die Patienten gebeten, eine einfache kurze Batterie von 4 computergestützten Tests der kognitiven Funktion durchzuführen. Gleichzeitig wird die Muskelmasse mit einem bioelektrischen Impedanzinstrument (BIA) und die Muskelkraft mit einem Handgriff-Kraftgerät bewertet. Die Patienten werden auch gebeten, einen Fragebogen zur Lebensqualität auszufüllen (RAND-36-Gesundheitsumfrage). Drei Tage nach der Operation werden die Bewertungen der kognitiven Funktion, der Muskelmasse und der Muskelkraft wiederholt. Sechs Monate nach der Operation werden die Patienten zu Hause besucht, wo die kognitive Funktion, die Muskelkraft, die Muskelmasse und die Lebensqualität neu bewertet werden.

Studienparameter:

1. Das primäre Ergebnis wird die Lebensqualität sein, die mit dem Fragebogen RAND-36 Version 2 bewertet wird. Der Fragebogen ist umfassend validiert, hat eine gute Zuverlässigkeit und umfasst acht Gesundheitsbereiche: körperliche Funktionsfähigkeit, soziale Funktionsfähigkeit, Rolleneinschränkungen aufgrund körperlicher Gesundheitsprobleme, Rolleneinschränkungen aufgrund emotionaler Probleme, psychische Gesundheit, Vitalität, Schmerzen und allgemeine Gesundheitswahrnehmung. Die Ergebnisse für jede Dimension werden auf einer Skala zwischen 0 und 100 definiert; Eine höhere Punktzahl entspricht einer besseren Gesundheit.
2. Die kognitive Funktion wird unter Verwendung der kurzen computergestützten kognitiven Testbatterie (cogstate Ltd, Melbourne, Vic., Australien) bewertet. Diese Testreihe besteht aus der Erkennungsaufgabe, der Identifizierungsaufgabe, der Lernaufgabe mit einer Karte und der Aufgabe mit dem Rücken, bei der die psychomotorische Geschwindigkeit, die selektive Aufmerksamkeit, das visuelle Lernen bzw. das Arbeitsgedächtnis bewertet werden. Für jeden postoperativen kognitiven Test wird eine standardisierte Änderung des Z-Scores aus der Differenz zwischen postoperativem und Baseline-Score berechnet. Aus allen Einzeltests werden die standardisierten Z-Scores zu einem zusammengesetzten Z-Score aufsummiert. POCD ist definiert als ein Z-Score < -2 in zwei oder mehr Einzelaufgaben oder ein zusammengesetzter Z-Score von < -2.

3. Um Sarkopenie zu erkennen, empfiehlt die Europäische Arbeitsgruppe für Sarkopenie bei älteren Menschen (EWGSOP), sowohl das Vorhandensein einer geringen Muskelmasse als auch eine geringe Muskelfunktion zu messen. Die bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) kann zur Schätzung der Muskelmasse verwendet werden, und die Bewertung der Handgriffstärke kann zur Schätzung der Muskelfunktion verwendet werden.

   • Bioimpedanzanalyse: BIA schätzt das Volumen der Fett- und Magermasse. Für die Berechnung der Muskelmasse verwenden wir die mit BIA erhaltenen Messungen des Widerstands (RZ), der Reaktanz (Xc) und des Phasenwinkels (Pa). Diese Werte werden durch empirisch formulierte Gleichungen berechnet, die auf gesunden Menschen mit einer Hydratation der fettfreien Körpermasse von etwa 73 % basieren, was zu Werten für Muskelmasse (MM), Körperzellmasse (BCM), Fettmasse (FM) und fettfrei führt mas (FFM). Die bioelektrische Impedanzanalyse wird unter Verwendung einer BIA 101 Anniversary Edition (AKERN, Florenz, Italien) durchgeführt. Als Referenz für unsere Studienpopulation werden Cut-off-Werte verwendet, die auf normativen Populationen von Männern und Frauen ≥ 60 Jahre basieren und von der EWGSOP empfohlen werden.
   • Handgriffstärke: Die Muskelkraft der oberen Extremitäten wird mit einem Handdynameter gemessen, gemessen an der dominanten Hand. Um sich mit dem Test vertraut zu machen, dürfen die Patienten einen Übungstest durchführen, und dann werden drei aufeinanderfolgende Tests mit einer Minute Pause zwischen den Tests durchgeführt. Nur die höchste Punktzahl des Handgrifftests wird für die Analyse verwendet; Die Ergebnisse werden mit den von den EWGSOP-Richtlinien empfohlenen Referenzwerten verglichen.

Zusätzliche Daten:

Zusätzlich werden routinemäßig erhobene Variablen wie prognostische Faktoren zu Studienbeginn, Daten zum chirurgischen Eingriff und das Auftreten postoperativer Komplikationen erfasst. Zu den demografischen Basisdaten gehören Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Bildungsgrad, Log EuroSCORE I und Begleiterkrankungen wie Diabetes (orale Therapie oder insulinabhängiger Diabetes), Lungenerkrankungen (längerer Gebrauch von Steroiden oder anderen Lungenmedikamenten), arterielle Gefäßerkrankungen Erkrankung (periphere oder abdominale Gefäßpathologie oder Operation aufgrund einer arteriellen Gefäßerkrankung), Nierenerkrankung (eine eingeschränkte Nierenfunktion vor der Operation mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) <60 ml/min/1,73 m2) und Ventrikelfunktion (linksventrikuläre Ejektionsfraktion: gut >50 %, mäßig 30-50 % oder schlecht <30 %). Der log EuroSCORE I ist ein weit verbreitetes Risikostratifizierungssystem für erwachsene Herzchirurgiepatienten, das ein Mortalitätsrisiko für jeden einzelnen Patienten abschätzt. Es werden Daten zu chirurgischen Eingriffen erhoben, die die Anzahl der Transplantate und die Verwendung eines kardiopulmonalen Bypasses umfassen.

Zu den postoperativen Komplikationen gehören:

• Delirium bei Krankenhauseinweisung definiert als:

  1. Ein Delir-Beobachtungsskalenwert ≥ 3 auf der Krankenstation und/oder
  2. Ein positives Confusion Assessment Method (CAM)-ICU-Score auf der ICU und/oder
  3. Diagnose bestätigt durch einen Psychiater oder Geriater gemäß den Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual (DSM)-IV
• Myokardinfarkt (MI) in der postoperativen Phase. Myokardinfarkt im Zusammenhang mit CABG (innerhalb von 48 Stunden nach CABG) wird willkürlich definiert durch eine Erhöhung der kardialen Biomarkerwerte > 10 x 99. Perzentile der oberen Referenzgrenze (URL) bei Patienten mit normalen kardialen Troponin-Basiswerten. Zusätzlich entweder (I) neue pathologische Q-Zacken oder neues LSB oder (II) angiographisch dokumentiertes neues Transplantat oder neuer nativer Koronararterienverschluss oder (III) bildgebender Nachweis eines neuen Verlusts an lebensfähigem Myokard oder neuer regionaler Wandbewegungsanomalie. Nach 48 Stunden ist die Standarddefinition eines Myokardinfarkts angemessen. Folgende Kriterien erfüllen die Diagnose eines MI: Nachweis eines Anstiegs und/oder Abfalls kardialer Biomarkerwerte, vorzugsweise kardiales Troponin, mit mindestens einem Wert über der URL des 99. Perzentils und zusätzlich entweder (I) Symptome einer Ischämie oder ( II) neue oder vermutete neue signifikante ST-Segment-T-Wellen (ST-T)-Veränderungen oder neuer Linksschenkelblock (LBBB) oder (III) Entwicklung pathologischer Q-Zacken im EKG oder (IV) bildgebender Nachweis von neuen Verlust eines lebensfähigen Myokards oder neue regionale Wandbewegungsanomalie oder Identifizierung eines intrakoronaren Thrombus durch Angiographie oder Autopsie
• Chirurgische Re-Exploration innerhalb von 30 Tagen nach der Operation: Thorakotomie aufgrund von Blutungen, Herztamponade oder Transplantatversagen

• Tiefe Wundinfektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation: Wenn tiefere Gewebe betroffen sind (Muskel, Brustbein und Mediastinum) und eines oder mehrere der folgenden drei Kriterien erfüllt sind:

  1. chirurgische Drainage oder Refixation
  2. ein Organismus wird aus einer Kultur von Mediastina-Gewebe oder -Flüssigkeit isoliert
  3. Antibiotikabehandlung wegen einer Brustwunde
• Schlaganfall: ein akutes neurologisches Ereignis innerhalb von 72 Stunden nach der Operation mit fokalen Anzeichen und Symptomen und ohne Beweise für eine alternative Erklärung. Die Diagnose eines Schlaganfalls erfordert eine Bestätigung durch einen Neurologen

• Nierenversagen innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, wenn eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt sind:

  1. Nierenersatztherapie (Dialyse oder CVVH), die präoperativ nicht bestanden hat
  2. höchster postoperativer Kreatininwert > 177 μmol/L und eine Verdopplung des präoperativen Wertes (der präoperative Kreatininwert ist der Wert, auf dem der EuroSCORE berechnet wird)

Zusätzliche Ergebnisse sind der Aufenthalt auf der Intensivstation (in Stunden) und der Entlassungsort (d. h. Heim, Pflegeheim oder andere Gesundheitseinrichtung).

Datenmanagement:

Die Daten werden mit OpenClinica aufgezeichnet und zur Analyse mit Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Version 22 (IBM, Chicago, IL) übertragen. Alle Studienteilnehmer erhalten eine eindeutige Studienteilnehmer-Identifikation (ID). Nur ein Forscher mit „Studienleiter“-Kontoeigenschaften in OpenClinica kann die Studienteilnehmer-ID mit der Patientennummer verknüpfen.

Bewertung der Stichprobengröße:

Die Berechnung der Stichprobengröße basiert auf dem hypothetischen Zusammenhang zwischen dem postoperativen kognitiven Rückgang und der Lebensqualität. Als unabhängige Variable wird der kognitive Abbau angenommen, als abhängige Variable die Lebensqualität. Daten aus einer früheren Studie bei CABG-Patienten zeigten POCD bei 26 % der eingeschlossenen Patienten drei Monate nach der Operation. POCD wurde definiert als ein Z-Score < -2 in zwei oder mehr Einzelaufgaben oder ein zusammengesetzter Z-Score von < -2, und die Standardabweichung (SD) für POCD in dieser Studie betrug 7,4. Eine andere Studie zur Bewertung der Lebensqualität nach kardialen Ereignissen mit 6384 Patienten berichtete Standardabweichungen von 10,3 und 11,0. Bei einer minimalen klinisch bedeutsamen Differenz von 5 Punkten für die Veränderung der Lebensqualität (z. B. die Differenz zwischen dem postoperativen und dem Ausgangswert) ist eine Stichprobengröße von 123 Patienten für einen zweiseitigen Test bei einem α von 0,05 und einer Potenz von 80 erforderlich %, um einen Zusammenhang zwischen POCD und QoL zu finden. Die Ermittler planen, 140 Patienten einzubeziehen, um fehlende Daten zu berücksichtigen. Die Aufnahme beginnt im Oktober 2018 und wird voraussichtlich bis Ende Juli 2019 abgeschlossen sein.

Datenanalyse:

Charakteristika der Patienten werden als Anteile (mit Prozentangaben) für dichotome Variablen und als Mittelwerte (mit Standardabweichungen) oder Mediane (mit Interquartilsbereichen) für kontinuierliche Variablen in Abhängigkeit von der Normalverteilung dargestellt. Unterschiede zwischen dem Ausgangswert und der 3-tägigen und 6-monatigen Nachbeobachtung von QoL, POCD und Sarkopenie werden gegebenenfalls mit gepaarten t-Tests oder dem Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test bewertet.

Lineare Regression wird verwendet, um die Assoziation zwischen POCD und Veränderung der QoL zu bewerten. Zunächst werden unadjustierte univariate Regressionsanalysen zu POCD, Sarkopenie und möglichen Confoundern durchgeführt. Folgende Komorbiditäten werden als potenzielle Confounder berücksichtigt: arterielle Gefäßerkrankung, BMI, Nierenerkrankung, Ventrikelfunktion. Darüber hinaus werden die folgenden postoperativen Komplikationen als potenzielle Confounder bewertet: Delirium, Schlaganfall und chirurgische Re-Exploration.

Eine multivariable lineare Regressionsanalyse wird verwendet, um die Assoziation des kognitiven Rückgangs mit Sarkopenie als Kovariate zu bewerten, wobei Störfaktoren angepasst werden. Das Alter wird in das multivariable Modell gezwungen, da es basierend auf der Literatur als Kovariate betrachtet wird, und Sarkopenie, gemessen durch Muskelkraft (Handgrifftest) und Muskelmasse (BIA), wird ebenfalls in das Modell gezwungen, da diese ebenfalls als Kovariaten betrachtet werden. Wir werden einen Schwellenwert von p < 0,25 für die Einbeziehung potenzieller Störvariablen in das multivariable Modell verwenden, das unter Verwendung einer schrittweisen Vorwärtsregression durch Hinzufügen von Variablenblöcken konstruiert wird. Das multivariable Modell mit POCD als unabhängige Variable und QoL als abhängige Variable wird für Sarkopenie als Kovariaten adjustiert. Annahmen werden mit entsprechenden Tests überprüft. Alle Tests werden zweiseitig durchgeführt und Variablen mit p-Werten von weniger als 0,05 werden als statistisch signifikant betrachtet.