Vliv kognitivního poklesu na kvalitu života po koronárním bypassu

Studovat design:

Vyšetřovatelé provedou prospektivní observační kohortovou studii k vyhodnocení QoL, kognitivního poklesu a sarkopenie u dospělých pacientů po bypassu koronární artérie. Vyšetřovatelé předpokládají, že kognitivní pokles je více spojen s QoL než sarkopenie. QoL bude měřena pomocí dotazníku RAND-36. Kognitivní funkce budou měřeny pomocí několika kognitivních testů a sarkopenie bude hodnocena měřením svalové hmoty a svalové síly. Výzkumníci prozkoumají různé podskupiny podle věku včetně starších pacientů (např. pacienti ve věku 80 let nebo starší v době operace), podle dlouhodobého pobytu na jednotce intenzivní péče (>24 hodin) a podle komorbidit (tj. diabetes, plicní onemocnění, selhání ledvin).

Způsob sběru dat:

Rutinně jsou pacienti plánovaní na CABG přijímáni na kardiotorakální oddělení den před operací. V den přijetí (jeden den před operací) budou pacienti požádáni, aby provedli jednoduchou krátkou baterii 4 počítačových testů kognitivních funkcí. Současně bude posuzována svalová hmota pomocí bioelektrického impedančního přístroje (BIA) a svalová síla bude posouzena pomocí přístroje na posilování rukojeti. Pacienti budou také požádáni o vyplnění dotazníku kvality života (zdravotní průzkum RAND-36). Tři dny po operaci se zopakuje hodnocení kognitivních funkcí, svalové hmoty a svalové síly. Šest měsíců po operaci budou pacienti navštěvováni doma, kde budou přehodnoceny kognitivní funkce, svalová síla, svalová hmota a QoL.

Parametry studie:

1. Primárním výstupem bude kvalita života hodnocená pomocí dotazníku RAND-36 verze 2. Dotazník je široce validován, má dobrou spolehlivost a zahrnuje osm zdravotních domén: fyzické fungování, sociální fungování, omezení rolí kvůli fyzickým zdravotním problémům, omezení rolí kvůli emočním problémům, duševní zdraví, vitalita, bolest a celkové vnímání zdraví. Výsledky v každé dimenzi budou definovány na stupnici mezi 0 a 100; vyšší skóre odpovídá lepšímu zdraví.
2. Kognitivní funkce budou hodnoceny pomocí krátké počítačové kognitivní testové baterie (cogstate Ltd, Melbourne, Vic., Austrálie). Tato sada testů se skládá z úlohy detekce, úlohy identifikace, úlohy učení jedné karty a úlohy jedné záda hodnotící psychomotorickou rychlost, selektivní pozornost, vizuální učení a pracovní paměť. Pro každý pooperační kognitivní test bude vypočítána standardizovaná změna Z-skóre z rozdílu mezi pooperačním a výchozím skóre. Ze všech jednotlivých testů se sečtou standardizovaná Z-skóre, aby se vytvořilo složené Z-skóre. POCD je definováno jako Z-skóre < -2 ve dvou nebo více jednotlivých úkolech nebo složené Z-skóre < -2.

3. Pro detekci sarkopenie doporučuje Evropská pracovní skupina pro sarkopenii u starších lidí (EWGSOP) měření přítomnosti nízké svalové hmoty a nízké svalové funkce. Bioelektrická impedanční analýza (BIA) může být použita pro odhad svalové hmoty a hodnocení síly úchopu může být použito pro odhad svalové funkce.

   • Bioimpedanční analýza: BIA odhaduje objem tuku a svalové hmoty. Pro výpočet svalové hmoty použijeme měření Resistance (RZ), Reactance (Xc) a Phase Angle (Pa) získané pomocí BIA. Tyto hodnoty budou vypočítány empiricky formulovanými rovnicemi založenými na zdravých lidech s hydratací netukové tělesné hmoty kolem 73 %, což vede k hodnotám svalové hmoty (MM), tělesné buněčné hmoty (BCM), tukové hmoty (FM) a bez tuku. mas (FFM). Bioelektrická impedanční analýza bude provedena pomocí BIA 101 Anniversary edition (AKERN, Florencie, Itálie). Hraniční hodnoty založené na normativních populacích mužů a žen ≥ 60 let a doporučené EWGSOP budou použity jako referenční pro naši studijní populaci.
   • Síla úchopu: Svalová síla horních končetin bude testována ručním dynamometrem měřeným pomocí dominantní ruky. Aby se pacienti seznámili s testem, budou moci provést jeden cvičný test a poté budou provedeny tři po sobě jdoucí testy s minutovou přestávkou mezi testy. Pro analýzu bude použito pouze nejvyšší skóre testu rukojeti; výsledky budou porovnány s referenčními hodnotami doporučenými směrnicemi EWGSOP.

Doplňující údaje:

Dále budou zaznamenávány rutinně shromažďované proměnné, jako jsou výchozí prognostické faktory, údaje o chirurgickém výkonu a výskyt pooperačních komplikací. Základní demografické údaje budou zahrnovat věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti, úroveň vzdělání, log EuroSCORE I a komorbiditu, jako je diabetes (perorální léčba nebo diabetes závislý na inzulínu), plicní onemocnění (dlouhodobé užívání steroidů nebo jiných plicních léků), arteriální vaskulární onemocnění (patologie periferních nebo břišních cév nebo operace v důsledku arteriálního vaskulárního onemocnění, onemocnění ledvin (snížená funkce ledvin před operací s odhadovanou rychlostí glomerulární filtrace (eGFR) <60 ml/min/1,73 m2) a ventrikulární funkce (ejekční frakce levé komory: dobrá >50 %, střední 30–50 % nebo špatná <30 %). Log EuroSCORE I je široce používaný systém stratifikace rizika u dospělých kardiochirurgických pacientů, který odhaduje riziko mortality pro každého jednotlivého pacienta. Budou získány údaje o chirurgických zákrocích, včetně počtu štěpů a použití kardiopulmonálního bypassu.

Pooperační komplikace zahrnují:

• Delirium při přijetí do nemocnice definované jako:

  1. Skóre škály pozorování deliria ≥ 3 na nemocničním oddělení a/nebo
  2. Pozitivní skóre metody hodnocení zmatenosti (CAM)-ICU na JIP a/nebo
  3. Diagnóza potvrzená psychiatrem nebo geriatrem podle kritérií Diagnostic and Statistical Manual (DSM)-IV
• Infarkt myokardu (IM) v pooperačním období. Infarkt myokardu spojený s CABG (do 48 hodin po CABG) je arbitrárně definován zvýšením hodnot srdečních biomarkerů > 10 x 99. percentil horní referenční hranice (URL) u pacientů s normálními výchozími hodnotami srdečního troponinu. Navíc buď (I) nové patologické Q vlny nebo nové LBBB, nebo (II) angiograficky zdokumentovaný nový štěp nebo okluze nové nativní koronární tepny, nebo (III) zobrazovací důkaz nové ztráty životaschopného myokardu nebo nové abnormality pohybu regionální stěny. Po 48 hodinách je vhodná standardní definice infarktu myokardu. Diagnózu IM splňují následující kritéria: detekce vzestupu a/nebo poklesu hodnot srdečních biomarkerů, nejlépe srdečního troponinu, s alespoň jednou hodnotou nad 99. percentilem URL a navíc buď (I) příznaky ischémie, nebo ( II) nové nebo předpokládané nové významné změny ST-segmentu-T vlny (ST-T) nebo nová blokáda levého raménka (LBBB), nebo (III) rozvoj patologických Q vln na EKG, nebo (IV) zobrazovací průkaz nových ztráta životaschopného myokardu nebo nová abnormalita pohybu regionální stěny nebo identifikace intrakoronárního trombu angiografií nebo pitvou
• Chirurgická reexplorace do 30 dnů po operaci: torakotomie kvůli krvácení, srdeční tamponádě nebo selhání štěpu

• Infekce hluboké rány do 30 dnů po operaci: když jsou postiženy hlubší tkáně (sval, hrudní kost a mediastinum) a je splněno jedno nebo více z následujících tří kritérií:

  1. chirurgická drenáž nebo refixace
  2. organismus je izolován z kultury mediastiny tkáně nebo tekutiny
  3. antibiotická léčba kvůli poranění hrudní kosti
• Cévní mozková příhoda: akutní neurologická příhoda do 72 hodin po operaci s fokálními příznaky a symptomy a bez důkazů podporujících jakékoli alternativní vysvětlení. Diagnóza cévní mozkové příhody vyžaduje potvrzení neurologem

• Selhání ledvin do 30 dnů po operaci, pokud je splněno jedno nebo více z následujících kritérií:

  1. renální substituční terapie (dialýza nebo CVVH), která nebyla předoperačně přítomna
  2. nejvyšší pooperační hladina kreatininu > 177 μmol/l a zdvojnásobení předoperační hodnoty (předoperační hodnota kreatininu je hodnota, ze které se počítá EuroSCORE)

Dalšími výsledky budou pobyt na jednotce intenzivní péče (v hodinách) a místo propuštění (tj. domov, pečovatelský dům nebo jiné zdravotnické zařízení).

Správa dat:

Data budou zaznamenána pomocí OpenClinica a přenesena pro analýzu pomocí Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verze 22 (IBM, Chicago, IL). Všechny studijní subjekty obdrží jedinečnou identifikaci studijního subjektu (ID). Pouze výzkumník s vlastnostmi účtu "study director" v OpenClinica bude moci propojit ID předmětu studie s číslem pacienta.

Posouzení velikosti vzorku:

Výpočet velikosti vzorku je založen na hypotetické souvislosti mezi pooperačním kognitivním poklesem a QoL. Předpokládá se, že kognitivní pokles je nezávislá proměnná a kvalita života jako závislá proměnná. Údaje z předchozí studie mezi pacienty s CABG prokázaly POCD u 26 % zahrnutých pacientů tři měsíce po operaci. POCD bylo definováno jako Z-skóre < -2 ve dvou nebo více jednotlivých úlohách nebo složené Z-skóre < -2 a standardní odchylka (SD) pro POCD v této studii byla 7,4. Další studie o hodnocení QoL po srdečních příhodách zahrnující 6384 pacientů uvedla standardní odchylky 10,3 a 11,0. S minimálním klinicky důležitým rozdílem nastaveným na 5 bodů pro změnu v QoL (např. rozdíl mezi pooperačním a výchozím skóre), bude pro dvoustranný test při α 0,05 a síle 80 zapotřebí velikost vzorku 123 pacientů. % k nalezení spojení mezi POCD a QoL. Vyšetřovatelé plánují zahrnout 140 pacientů, aby vysvětlili chybějící data. Začleňování začne v říjnu 2018 a očekává se, že bude dokončeno do konce července 2019.

Analýza dat:

Charakteristiky pacientů budou prezentovány jako podíly (s procenty) pro dichotomické proměnné a jako průměry (se směrodatnými odchylkami) nebo mediány (s interkvartilními rozsahy) pro spojité proměnné v závislosti na normalitě. Rozdíly mezi výchozí hodnotou a 3denním a 6měsíčním sledováním QoL, POCD a sarkopenie budou hodnoceny pomocí párových t-testů nebo Wilcoxonovým znaménkovým rank testem, je-li to vhodné.

K hodnocení asociace mezi POCD a změnou QoL bude použita lineární regrese. Nejprve budou provedeny neupravené jednorozměrné regresní analýzy POCD, sarkopenie a potenciálních zmatků. Následující komorbidity budou považovány za potenciální zmatky: arteriální vaskulární onemocnění, BMI, renální onemocnění, ventrikulární funkce. Kromě toho budou následující pooperační komplikace také vyhodnoceny jako potenciální zmatky: delirium, cévní mozková příhoda a chirurgický re-exploration.

Multivariabilní lineární regresní analýza bude použita k vyhodnocení asociace kognitivního poklesu se sarkopenií jako kovariátem, při úpravě o matoucí faktory. Věk bude vynucen do modelu s více proměnnými, protože je na základě literatury považován za kovariát, a sarkopenie měřená svalovou silou (test na rukojeti) a svalovou hmotou (BIA) bude také vynucena do modelu, protože tyto budou také považovány za kovariáty. Použijeme práh p < 0,25 pro zahrnutí potenciálních matoucích proměnných do modelu více proměnných, který bude konstruován pomocí postupné dopředné regrese přidáním bloků proměnných. Multivariabilní model s POCD jako nezávislou proměnnou a QoL jako závisle proměnnou bude upraven pro sarkopenii jako kovariáty. Předpoklady budou ověřeny pomocí příslušných testů. Všechny testy budou provedeny oboustranně a proměnné s p-hodnotami menšími než 0,05 budou považovány za statisticky významné.