De invloed van cognitieve achteruitgang op de kwaliteit van leven na coronaire bypass

Studie opzet:

De onderzoekers zullen een prospectieve observationele cohortstudie uitvoeren om de kwaliteit van leven, cognitieve achteruitgang en sarcopenie bij volwassen patiënten na coronaire bypasstransplantatie te evalueren. De onderzoekers veronderstellen dat cognitieve achteruitgang meer verband houdt met KvL dan met sarcopenie. Kwaliteit van leven wordt gemeten met behulp van de RAND-36-vragenlijst. Het cognitief functioneren wordt gemeten met behulp van verschillende cognitieve tests en sarcopenie wordt geëvalueerd door spiermassa en spierkracht te meten. De onderzoekers zullen verschillende subgroepen verkennen op basis van leeftijd, waaronder oudere patiënten (bijv. patiënten van 80 jaar of ouder op het moment van de operatie), volgens een langdurig verblijf op de Intensive Care (>24 uur) en volgens comorbiditeiten (d.w.z. diabetes, longziekte, nierfalen).

Methode voor gegevensverzameling:

Routinematig worden patiënten bij wie CABG gepland is een dag voor de operatie opgenomen op de cardiothoracale afdeling. Op de dag van opname (een dag voor de operatie) zullen patiënten worden gevraagd om een ​​eenvoudige korte reeks van 4 computergestuurde tests van de cognitieve functie uit te voeren. Tegelijkertijd zal de spiermassa worden beoordeeld met behulp van een bio-elektrisch impedantie-instrument (BIA) en de spierkracht zal worden beoordeeld met behulp van een handgreepkrachtapparaat. Patiënten wordt ook gevraagd een vragenlijst over de kwaliteit van leven in te vullen (RAND-36 gezondheidsenquête). Drie dagen na de operatie worden de beoordelingen van cognitief functioneren, spiermassa en spierkracht herhaald. Zes maanden na de operatie worden patiënten thuis bezocht waar cognitief functioneren, spierkracht, spiermassa en kwaliteit van leven opnieuw worden beoordeeld.

Studie parameters:

1. Het primaire resultaat is de kwaliteit van leven, beoordeeld met behulp van de RAND-36 versie 2 vragenlijst. De vragenlijst is breed gevalideerd, heeft een goede betrouwbaarheid en omvat acht gezondheidsdomeinen: fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperkingen door lichamelijke gezondheidsproblemen, rolbeperkingen door emotionele problemen, mentale gezondheid, vitaliteit, pijn en algemene gezondheidsbeleving. Uitkomsten op elke dimensie worden gedefinieerd op een schaal tussen 0 en 100; een hogere score staat gelijk aan een betere gezondheid.
2. De cognitieve functie zal worden beoordeeld met behulp van de korte geautomatiseerde cognitieve testbatterij (cogstate Ltd, Melbourne, Vic., Australië). Deze reeks tests bestaat uit de detectietaak, de identificatietaak, de één-kaart-leertaak en de één-achter-taak die respectievelijk de psychomotorische snelheid, selectieve aandacht, visueel leren en werkgeheugen beoordelen. Voor elke postoperatieve cognitieve test wordt een gestandaardiseerde verandering in de Z-score berekend uit het verschil tussen de postoperatieve en baselinescore. Van alle individuele tests worden de gestandaardiseerde Z-scores opgeteld om een ​​samengestelde Z-score te genereren. POCD wordt gedefinieerd als een Z-score < -2 in twee of meer individuele taken of een samengestelde Z-score van < -2.

3. Om sarcopenie op te sporen beveelt de European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) aan om zowel de aanwezigheid van een lage spiermassa als een lage spierfunctie te meten. Bio-elektrische impedantieanalyse (BIA) kan worden gebruikt voor het schatten van de spiermassa en het beoordelen van de handgreepkracht kan worden gebruikt voor het schatten van de spierfunctie.

   • Bio-impedantieanalyse: BIA schat het vetvolume en de vetvrije massa. Voor de berekening van de spiermassa gebruiken we de metingen Weerstand (RZ), Reactantie (Xc) en Fasehoek (Pa) verkregen met BIA. Deze waarden zullen worden berekend door empirisch geformuleerde vergelijkingen gebaseerd op gezonde mensen met een hydratatie van de vetvrije massa rond 73%, leidend tot waarden voor spiermassa (MM), lichaamscelmassa (BCM), vetmassa (FM) en vetvrij massa (FFM). Bio-elektrische impedantieanalyse zal worden uitgevoerd met behulp van een BIA 101-jubileumeditie (AKERN, Florence, Italië). Afkapwaarden gebaseerd op normatieve populaties van mannen en vrouwen ≥ 60 jaar en aanbevolen door de EWGSOP zullen worden gebruikt als referentie voor onze onderzoekspopulatie.
   • Handgreepkracht: De spierkracht van de bovenste ledematen wordt getest met een handdynameter gemeten met de dominante hand. Om vertrouwd te raken met de test, mogen patiënten één oefentest doen en daarna drie opeenvolgende tests met een minuut rust tussen de tests. Alleen de hoogste score van de handgreeptest wordt gebruikt voor analyse; resultaten zullen worden vergeleken met de referentiewaarden die worden aanbevolen door de EWGSOP-richtlijnen.

Aanvullende gegevens:

Bovendien zullen routinematig verzamelde variabelen zoals prognostische factoren bij baseline, gegevens over de chirurgische ingreep en het optreden van postoperatieve complicaties ook worden geregistreerd. Baseline demografische gegevens omvatten leeftijd, geslacht, body mass index, opleidingsniveau, log EuroSCORE I en comorbiditeit zoals diabetes (orale therapie of insulineafhankelijke diabetes), longziekte (langdurig gebruik van steroïden of andere longmedicatie), arteriële vasculaire ziekte (perifere of abdominale vasculaire pathologie of operatie als gevolg van arteriële vasculaire ziekte, nierziekte (een verminderde nierfunctie voorafgaand aan een operatie met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) <60 ml/min/1,73 m2) en ventriculaire functie (linkerventrikelejectiefractie: goed >50%, matig 30-50% of slecht <30%). De log EuroSCORE I is een veelgebruikt risicostratificatiesysteem voor volwassen hartchirurgische patiënten dat het sterfterisico voor elke individuele patiënt inschat. Gegevens over chirurgische procedures zullen worden verkregen, waaronder het aantal transplantaten en het gebruik van cardiopulmonale bypass.

Postoperatieve complicaties zijn onder meer:

• Delirium tijdens ziekenhuisopname gedefinieerd als:

  1. Een delirium-observatieschaalscore ≥ 3 op de ziekenhuisafdeling en/of
  2. Een positieve verwarringsbeoordelingsmethode (CAM) - ICU-score op de ICU en/of
  3. Diagnose bevestigd door psychiater of geriater volgens criteria Diagnostisch en Statistisch Handboek (DSM)-IV
• Myocardinfarct (MI) in de postoperatieve periode. Myocardinfarct geassocieerd met CABG (binnen 48 uur na CABG) wordt willekeurig gedefinieerd door verhoging van cardiale biomarkerwaarden >10 x 99e percentiel bovenreferentielimiet (URL) bij patiënten met normale cardiale troponinewaarden bij baseline. Bovendien, ofwel (I) nieuwe pathologische Q-golven of nieuwe LBBB, of (II) angiografisch gedocumenteerd nieuw transplantaat of nieuwe natieve kransslagaderocclusie, of (III) beeldvormingsbewijs van nieuw verlies van levensvatbaar myocardium of nieuwe abnormaliteit van regionale wandbeweging. Na 48 uur is de standaarddefinitie van myocardinfarct geschikt. De volgende criteria voldoen aan de diagnose voor MI: detectie van een stijging en/of daling van cardiale biomarkerwaarden, bij voorkeur cardiale troponine, met ten minste één waarde boven het 99e percentiel URL en daarnaast ofwel (I) symptomen van ischemie, ofwel ( II) nieuwe of veronderstelde nieuwe significante veranderingen in ST-segment-T-golf (ST-T) of nieuw linkerbundeltakblok (LBBB), of (III) ontwikkeling van pathologische Q-golven in het ECG, of (IV) beeldvormend bewijs van nieuwe verlies van levensvatbaar myocardium of nieuwe bewegingsafwijking van de regionale wand of identificatie van een intracoronaire trombus door angiografie of autopsie
• Chirurgisch heronderzoek binnen 30 dagen na operatie: thoracotomie vanwege bloeding, harttamponnade of transplantaatfalen

• Diepe wondinfectie binnen 30 dagen na de operatie: wanneer diepere weefsels zijn aangetast (spier, borstbeen en mediastinum) en aan een of meer van de volgende drie criteria is voldaan:

  1. chirurgische drainage of refixatie
  2. een organisme wordt geïsoleerd uit een cultuur van mediastina-weefsel of -vloeistof
  3. behandeling met antibiotica vanwege een sternale wond
• Beroerte: een acute neurologische gebeurtenis binnen 72 uur na de operatie met focale tekenen en symptomen en zonder bewijs voor een alternatieve verklaring. Diagnose van een beroerte vereist bevestiging door een neuroloog

• Nierfalen binnen 30 dagen na de operatie wanneer aan een of meer van de volgende criteria wordt voldaan:

  1. niervervangende therapie (dialyse of CVVH) die preoperatief niet aanwezig was
  2. hoogste postoperatieve creatininewaarde > 177 μmol/L en een verdubbeling van de preoperatieve waarde (de preoperatieve creatininewaarde is de waarde waarop de EuroSCORE wordt berekend)

Bijkomende uitkomsten zijn verblijf op de Intensive Care (in uren) en ontslagbestemming (d.w.z. thuis, verpleeghuis of andere zorginstelling).

Gegevensbeheer:

Gegevens worden geregistreerd met behulp van OpenClinica en overgedragen voor analyse met behulp van Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 22 (IBM, Chicago, IL). Alle proefpersonen krijgen een unieke identificatie van de proefpersoon (ID). Alleen een onderzoeker met "studieleider"-accounteigenschappen in OpenClinica kan het ID van de proefpersoon aan het patiëntnummer koppelen.

Beoordeling steekproefomvang:

De berekening van de steekproefomvang is gebaseerd op het hypothetische verband tussen postoperatieve cognitieve achteruitgang en kwaliteit van leven. Cognitieve achteruitgang wordt verondersteld de onafhankelijke variabele te zijn en kwaliteit van leven de afhankelijke variabele. Gegevens uit een eerdere studie onder CABG-patiënten toonden POCD aan bij 26% van de geïncludeerde patiënten drie maanden na de operatie. POCD werd gedefinieerd als een Z-score < -2 in twee of meer individuele taken, of een samengestelde Z-score van < -2, en de standaarddeviatie (SD) voor POCD in dit onderzoek was 7,4. Een ander onderzoek naar de beoordeling van de kwaliteit van leven na cardiale gebeurtenissen met 6384 patiënten rapporteerde standaarddeviaties van 10,3 en 11,0. Met een minimaal klinisch belangrijk verschil vastgesteld op 5 punten voor verandering in kwaliteit van leven (bijv. het verschil tussen de postoperatieve en baselinescore), is een steekproefomvang van 123 patiënten nodig voor een tweezijdige test met een α van 0,05 en een vermogen van 80 % om een ​​verband tussen POCD en KvL te vinden. De onderzoekers zijn van plan om 140 patiënten op te nemen om rekening te houden met ontbrekende gegevens. De opname start in oktober 2018 en zal naar verwachting eind juli 2019 zijn afgerond.

Gegevensanalyse:

Karakteristieken van patiënten zullen worden gepresenteerd als proporties (met percentages) voor dichotome variabelen en als gemiddelden (met standaarddeviaties) of medianen (met interkwartielafstanden) voor continue variabelen afhankelijk van normaliteit. Verschillen tussen baseline en follow-up na 3 dagen en 6 maanden van KvL, POCD en sarcopenie zullen worden geëvalueerd met behulp van gepaarde t-testen of Wilcoxon ondertekende rangtest, indien van toepassing.

Lineaire regressie zal worden gebruikt om de associatie tussen POCD en verandering in kwaliteit van leven te evalueren. Eerst zullen ongecorrigeerde univariate regressieanalyses van POCD, sarcopenie en potentiële confounders worden uitgevoerd. De volgende comorbiditeiten worden beschouwd als mogelijke confounders: arteriële vasculaire ziekte, BMI, nierziekte, ventriculaire functie. Daarnaast zullen de volgende postoperatieve complicaties ook worden geëvalueerd als mogelijke confounders: delirium, beroerte en chirurgisch heronderzoek.

Multivariabele lineaire regressieanalyse zal worden gebruikt om de associatie van cognitieve achteruitgang met sarcopenie als covariabele te evalueren, met correctie voor verstorende factoren. Leeftijd zal in het multivariabele model worden geforceerd omdat het op basis van literatuur als een covariabele wordt beschouwd, en sarcopenie gemeten door spierkracht (handgreeptest) en spiermassa (BIA) zullen ook in het model worden gedwongen, aangezien deze ook als covariabelen worden beschouwd. We zullen een drempel van p < 0,25 gebruiken voor het opnemen van mogelijke verstorende variabelen in het multivariabele model, dat zal worden geconstrueerd met behulp van voorwaartse stapsgewijze regressie door blokken variabelen toe te voegen. Het multivariabele model met POCD als onafhankelijke variabele en KvL als afhankelijke variabele wordt gecorrigeerd voor sarcopenie, als covariaten. Veronderstellingen worden gecontroleerd met behulp van de juiste tests. Alle tests worden tweezijdig uitgevoerd en variabelen met p-waarden van minder dan 0,05 worden als statistisch significant beschouwd.