Wpływ spadku funkcji poznawczych na jakość życia po operacji bajpasu wieńcowego

Projekt badania:

Badacze przeprowadzą prospektywne obserwacyjne badanie kohortowe w celu oceny jakości życia, pogorszenia funkcji poznawczych i sarkopenii u dorosłych pacjentów po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych. Badacze postawili hipotezę, że pogorszenie funkcji poznawczych jest bardziej związane z QoL niż z sarkopenią. QoL będzie mierzona za pomocą kwestionariusza RAND-36. Funkcjonowanie poznawcze będzie mierzone za pomocą kilku testów poznawczych, a sarkopenia będzie oceniana poprzez pomiar masy mięśniowej i siły mięśniowej. Badacze zbadają różne podgrupy w zależności od wieku, w tym pacjentów w podeszłym wieku (np. pacjentów w wieku 80 lat i więcej w chwili operacji), w zależności od przedłużonego pobytu na Oddziale Intensywnej Terapii (>24 h) oraz w zależności od chorób współistniejących (tj. cukrzyca, choroby płuc, niewydolność nerek).

Metoda zbierania danych:

Rutynowo pacjenci planowani do CABG przyjmowani są na oddział kardiochirurgii na dzień przed operacją. W dniu przyjęcia (dzień przed operacją) pacjenci zostaną poproszeni o wykonanie prostej, krótkiej baterii 4 komputerowych testów funkcji poznawczych. W tym samym czasie masa mięśniowa zostanie oceniona za pomocą przyrządu do impedancji bioelektrycznej (BIA), a siła mięśni zostanie oceniona za pomocą urządzenia do pomiaru siły uścisku dłoni. Pacjenci zostaną również poproszeni o wypełnienie kwestionariusza jakości życia (ankieta zdrowotna RAND-36). Trzy dni po operacji zostanie powtórzona ocena funkcjonowania poznawczego, masy mięśniowej i siły mięśniowej. Sześć miesięcy po operacji pacjenci będą odwiedzani w domu, gdzie zostaną ponownie ocenione funkcje poznawcze, siła mięśni, masa mięśniowa i QoL.

Parametry badania:

1. Pierwszorzędowym wynikiem będzie ocena jakości życia za pomocą kwestionariusza RAND-36 wersja 2. Kwestionariusz jest szeroko zatwierdzony, ma dobrą rzetelność i obejmuje osiem dziedzin zdrowia: funkcjonowanie fizyczne, funkcjonowanie społeczne, ograniczenia roli z powodu problemów ze zdrowiem fizycznym, ograniczenia roli z powodu problemów emocjonalnych, zdrowie psychiczne, witalność, ból i ogólne postrzeganie zdrowia. Wyniki w każdym wymiarze zostaną określone w skali od 0 do 100; wyższy wynik jest równoważny lepszemu zdrowiu.
2. Funkcje poznawcze będą oceniane za pomocą krótkiego skomputeryzowanego zestawu testów poznawczych (cogstate Ltd, Melbourne, Vic., Australia). Ten zestaw testów składa się z zadania wykrywania, zadania identyfikacji, zadania uczenia się z jedną kartą i zadania z tyłu, oceniających odpowiednio szybkość psychomotoryczną, selektywną uwagę, uczenie się wzrokowe i pamięć roboczą. Dla każdego pooperacyjnego testu funkcji poznawczych wystandaryzowana zmiana wyniku Z zostanie obliczona na podstawie różnicy między wynikiem pooperacyjnym i wyjściowym. Ze wszystkich indywidualnych testów wystandaryzowane wyniki Z zostaną zsumowane w celu wygenerowania złożonego wyniku Z. POCD definiuje się jako Z-score < -2 w dwóch lub więcej pojedynczych zadaniach lub złożony Z-score < -2.

3. W celu wykrycia sarkopenii Europejska Grupa Robocza ds. Sarkopenii u Osób Starszych (EWGSOP) zaleca pomiar zarówno obecności małej masy mięśniowej, jak i słabej funkcji mięśni. Analiza impedancji bioelektrycznej (BIA) może być wykorzystana do oszacowania masy mięśniowej, a ocena siły chwytu dłoni do oceny funkcji mięśni.

   • Analiza bioimpedancji: BIA szacuje objętość tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała. Do obliczenia masy mięśniowej wykorzystamy pomiary Oporu (RZ), Reaktancji (Xc) i Kąta Fazowego (Pa) uzyskane metodą BIA. Wartości te zostaną obliczone za pomocą empirycznie sformułowanych równań opartych na zdrowych osobach o nawodnieniu beztłuszczowej masy ciała około 73%, prowadząc do wartości dla masy mięśniowej (MM), masy komórek ciała (BCM), masy tłuszczu (FM) i beztłuszczowej masa (KKM). Analiza impedancji bioelektrycznej zostanie przeprowadzona przy użyciu BIA 101 Anniversary Edition (AKERN, Florencja, Włochy). Wartości odcięcia oparte na normatywnych populacjach mężczyzn i kobiet w wieku ≥ 60 lat i zalecane przez EWGSOP zostaną wykorzystane jako odniesienie dla naszej badanej populacji.
   • Siła chwytu: Siła mięśni kończyn górnych zostanie zbadana za pomocą dynamometru ręki mierzonej dominującą ręką. W celu zapoznania się z testem pacjent będzie mógł wykonać jeden test praktyczny, a następnie zostaną wykonane trzy kolejne testy z minutową przerwą między testami. Do analizy zostanie wykorzystany tylko najwyższy wynik testu uchwytu; wyniki zostaną porównane z wartościami referencyjnymi zalecanymi przez wytyczne EWGSOP.

Dodatkowe dane:

Dodatkowo rejestrowane będą rutynowo zbierane zmienne, takie jak wyjściowe czynniki prognostyczne, dane dotyczące zabiegu chirurgicznego i występowanie powikłań pooperacyjnych. Wyjściowe dane demograficzne będą obejmować wiek, płeć, wskaźnik masy ciała, poziom wykształcenia, log EuroSCORE I oraz choroby współistniejące, takie jak cukrzyca (leczenie doustne lub cukrzyca insulinozależna), choroby płuc (długotrwałe stosowanie sterydów lub innych leków płucnych), choroba naczyń tętniczych choroba (patologia naczyń obwodowych lub jamy brzusznej lub operacja z powodu choroby naczyń tętniczych, choroba nerek (pogorszenie czynności nerek przed operacją z szacowanym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (eGFR) <60 ml/min/1,73 m2) i funkcji komory (frakcja wyrzutowa lewej komory: dobra >50%, umiarkowana 30-50% lub zła <30%). Log EuroSCORE I to szeroko stosowany system stratyfikacji ryzyka dla dorosłych pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych, który szacuje ryzyko zgonu dla każdego pacjenta. Pozyskane zostaną dane dotyczące zabiegów chirurgicznych, w tym liczba przeszczepów i zastosowanie krążenia pozaustrojowego.

Powikłania pooperacyjne obejmują:

• Majaczenie podczas przyjęcia do szpitala definiowane jako:

  1. Wynik w skali obserwacyjnej delirium ≥ 3 na oddziale szpitalnym i/lub
  2. Wynik metody pozytywnej oceny splątania (CAM)-ICU na OIOM i/lub
  3. Diagnoza potwierdzona przez psychiatrę lub geriatrę zgodnie z kryteriami Podręcznika diagnostyczno-statystycznego (DSM)-IV
• Zawał mięśnia sercowego (MI) w okresie pooperacyjnym. Zawał mięśnia sercowego związany z CABG (w ciągu 48 godzin po CABG) jest arbitralnie definiowany przez zwiększenie wartości biomarkerów sercowych >10 x 99 percentyl górna granica odniesienia (URL) u pacjentów z prawidłowymi początkowymi wartościami troponin sercowych. Ponadto albo (I) nowe patologiczne załamki Q lub nowy LBBB, albo (II) angiograficznie udokumentowany nowy przeszczep lub nowa niedrożność natywnej tętnicy wieńcowej, albo (III) obrazowe dowody nowej utraty żywotnego mięśnia sercowego lub nowych regionalnych nieprawidłowości ruchu ściany. Po 48 godzinach właściwa jest standardowa definicja zawału mięśnia sercowego. Następujące kryteria spełniają rozpoznanie zawału serca: wykrycie wzrostu i/lub spadku wartości biomarkerów sercowych, najlepiej troponiny sercowej, z co najmniej jedną wartością powyżej 99 percentyla URL oraz dodatkowo (I) objawy niedokrwienia lub ( II) nowe lub przypuszczalne nowe istotne zmiany w odcinku ST załamka T (ST-T) lub nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) lub (III) rozwój patologicznych załamków Q w EKG lub (IV) dowody obrazowe nowych utrata żywotnego mięśnia sercowego lub nowa regionalna nieprawidłowość ruchu ściany lub identyfikacja zakrzepu w tętnicy wieńcowej za pomocą angiografii lub sekcji zwłok
• Ponowna eksploracja chirurgiczna w ciągu 30 dni po operacji: torakotomia z powodu krwawienia, tamponady serca lub niewydolności przeszczepu

• Zakażenie głębokiej rany w ciągu 30 dni po operacji: gdy zajęte są głębsze tkanki (mięśnie, mostek i śródpiersie) i spełnione jest co najmniej jedno z następujących trzech kryteriów:

  1. drenaż chirurgiczny lub refiksacja
  2. organizm jest izolowany z hodowli tkanki śródpiersia lub płynu
  3. antybiotykoterapii z powodu rany mostka
• Udar: ostre zdarzenie neurologiczne występujące w ciągu 72 godzin po operacji z ogniskowymi objawami przedmiotowymi i podmiotowymi, bez dowodów potwierdzających jakiekolwiek alternatywne wyjaśnienie. Rozpoznanie udaru wymaga potwierdzenia przez neurologa

• Niewydolność nerek w ciągu 30 dni po operacji, gdy spełnione jest co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

  1. leczenie nerkozastępcze (dializy lub CVVH), które nie było obecne przed operacją
  2. najwyższy pooperacyjny poziom kreatyniny > 177 μmol/L i podwojenie wartości przedoperacyjnej (przedoperacyjna wartość kreatyniny jest wartością, na podstawie której wyliczany jest EuroSCORE)

Dodatkowymi wynikami będzie pobyt na Oddziale Intensywnej Terapii (w godzinach) i miejsce wypisu (tj. dom opieki, dom opieki lub inny zakład opieki zdrowotnej).

Zarządzanie danymi:

Dane będą rejestrowane za pomocą OpenClinica i przesyłane do analizy za pomocą pakietu statystycznego dla nauk społecznych (SPSS) w wersji 22 (IBM, Chicago, IL). Wszyscy uczestnicy badania otrzymają unikalny identyfikator uczestnika badania (ID). Tylko badacz z właściwościami konta „kierownik badania” w OpenClinica będzie mógł powiązać identyfikator uczestnika badania z numerem pacjenta.

Ocena wielkości próby:

Obliczenie wielkości próby opiera się na hipotetycznym związku między pooperacyjnym pogorszeniem funkcji poznawczych a jakością życia. Za zmienną niezależną przyjmuje się pogorszenie funkcji poznawczych, a za zmienną zależną jakość życia. Dane z poprzedniego badania przeprowadzonego wśród pacjentów po CABG wykazały POCD u 26% włączonych pacjentów po trzech miesiącach od operacji. POCD zdefiniowano jako wynik Z-score < -2 w dwóch lub więcej pojedynczych zadaniach lub złożony wynik Z < -2, a odchylenie standardowe (SD) dla POCD w tym badaniu wynosiło 7,4. W innym badaniu dotyczącym oceny QoL po incydentach sercowych obejmującym 6384 pacjentów odnotowano odchylenia standardowe 10,3 i 11,0. Przy minimalnej istotnej klinicznie różnicy ustalonej na 5 punktów dla zmiany QoL (np. różnicy między wynikiem pooperacyjnym a wynikiem wyjściowym), do dwustronnego testu przy α równym 0,05 i potędze 80 wymagana będzie próba licząca 123 pacjentów %, aby znaleźć związek między POCD a QoL. Badacze planują uwzględnić 140 pacjentów, aby uwzględnić brakujące dane. Włączenie rozpocznie się w październiku 2018 r. i ma zakończyć się do końca lipca 2019 r.

Analiza danych:

Charakterystyka pacjentów zostanie przedstawiona jako proporcje (z procentami) dla zmiennych dychotomicznych oraz jako średnie (z odchyleniami standardowymi) lub mediany (z przedziałami międzykwartylowymi) dla zmiennych ciągłych w zależności od normalności. Różnice między wartością wyjściową a 3-dniową i 6-miesięczną obserwacją QoL, POCD i sarkopenii zostaną ocenione za pomocą sparowanych testów t lub testu rang podpisanego Wilcoxona, jeśli to właściwe.

Regresja liniowa zostanie wykorzystana do oceny związku między POCD a zmianą QoL. Najpierw zostaną przeprowadzone nieskorygowane analizy regresji jednowymiarowej POCD, sarkopenii i potencjalnych czynników zakłócających. Następujące choroby współistniejące będą brane pod uwagę jako potencjalne czynniki zakłócające: choroba naczyń tętniczych, BMI, choroba nerek, czynność komór. Dodatkowo, następujące powikłania pooperacyjne będą również oceniane jako potencjalne czynniki zakłócające: delirium, udar i ponowna eksploracja chirurgiczna.

Wielowymiarowa analiza regresji liniowej zostanie wykorzystana do oceny związku spadku funkcji poznawczych z sarkopenią jako współzmiennej, z uwzględnieniem czynników zakłócających. Wiek zostanie wprowadzony do modelu wielozmiennego, ponieważ jest uważany za zmienną towarzyszącą na podstawie literatury, a sarkopenia mierzona siłą mięśni (test uścisku dłoni) i masą mięśniową (BIA) również zostanie wprowadzona do modelu, ponieważ będą one również uważane za zmienne towarzyszące. Zastosujemy próg p < 0,25 do włączenia potencjalnych zmiennych zakłócających do modelu wielu zmiennych, który zostanie skonstruowany przy użyciu regresji krokowej w przód poprzez dodanie bloków zmiennych. Model wieloczynnikowy z POCD jako zmienną niezależną i QoL jako zmienną zależną zostanie dostosowany do sarkopenii jako współzmiennych. Założenia zostaną sprawdzone za pomocą odpowiednich testów. Wszystkie testy zostaną przeprowadzone dwustronnie, a zmienne o wartościach p mniejszych niż 0,05 zostaną uznane za statystycznie istotne.