La influencia del deterioro cognitivo en la calidad de vida después de un bypass coronario

Diseño del estudio:

Los investigadores llevarán a cabo un estudio prospectivo observacional de cohortes para evaluar la calidad de vida, el deterioro cognitivo y la sarcopenia en pacientes adultos después de un injerto de derivación de la arteria coronaria. Los investigadores plantean la hipótesis de que el deterioro cognitivo está más asociado con la CdV que con la sarcopenia. La calidad de vida se medirá mediante el cuestionario RAND-36. El funcionamiento cognitivo se medirá mediante varias pruebas cognitivas y la sarcopenia se evaluará midiendo la masa muscular y la fuerza muscular. Los investigadores explorarán diferentes subgrupos según la edad, incluidos pacientes de edad avanzada (p. pacientes con 80 años o más en el momento de la cirugía), según estancia prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos (>24 horas) y según comorbilidades (i.e. diabetes, enfermedad pulmonar, insuficiencia renal).

Método de recopilación de datos:

Rutinariamente, los pacientes planificados para CABG ingresan en la sala cardiotorácica un día antes de la cirugía. El día del ingreso (un día antes de la cirugía), se les pedirá a los pacientes que realicen una batería simple y breve de 4 pruebas computarizadas de función cognitiva. Al mismo tiempo, se evaluará la masa muscular mediante un instrumento de impedancia bioeléctrica (BIA) y la fuerza muscular se evaluará mediante un dispositivo de fuerza manual. También se les pedirá a los pacientes que completen un cuestionario de calidad de vida (encuesta de salud RAND-36). Tres días después de la cirugía se repetirán las evaluaciones del funcionamiento cognitivo, la masa muscular y la fuerza muscular. Seis meses después de la cirugía, los pacientes serán visitados en su hogar donde se reevaluará el funcionamiento cognitivo, la fuerza muscular, la masa muscular y la calidad de vida.

Parámetros de estudio:

1. El resultado primario será la calidad de vida evaluada mediante el cuestionario RAND-36 versión 2. El cuestionario está ampliamente validado, tiene una buena confiabilidad e incluye ocho dominios de salud: funcionamiento físico, funcionamiento social, limitaciones de rol por problemas de salud física, limitaciones de rol por problemas emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y percepción general de salud. Los resultados en cada dimensión se definirán en una escala de 0 a 100; una puntuación más alta equivale a una mejor salud.
2. La función cognitiva se evaluará mediante la breve batería de pruebas cognitivas computarizadas (cogstate Ltd, Melbourne, Vic., Australia). Este conjunto de pruebas consta de la tarea de detección, la tarea de identificación, la tarea de aprendizaje de una tarjeta y la tarea de una espalda que evalúan la velocidad psicomotora, la atención selectiva, el aprendizaje visual y la memoria de trabajo, respectivamente. Para cada prueba cognitiva posoperatoria, se calculará un cambio estandarizado en la puntuación Z a partir de la diferencia entre la puntuación posoperatoria y la inicial. De todas las pruebas individuales, los puntajes Z estandarizados se sumarán para generar un puntaje Z compuesto. POCD se define como una puntuación Z < -2 en dos o más tareas individuales o una puntuación Z compuesta de < -2.

3. Para detectar la sarcopenia, el Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSOP) recomienda medir tanto la presencia de baja masa muscular como la baja función muscular. El análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) se puede usar para estimar la masa muscular y la evaluación de la fuerza de agarre se puede usar para estimar la función muscular.

   • Análisis de bioimpedancia: BIA estima el volumen de grasa y masa corporal magra. Para el cálculo de la masa muscular utilizaremos las medidas de Resistencia (RZ), Reactancia (Xc) y Ángulo de Fase (Pa) obtenidas con BIA. Estos valores se calcularán mediante ecuaciones formuladas empíricamente basadas en personas sanas con una hidratación de la masa corporal magra de alrededor del 73 %, lo que dará lugar a valores de masa muscular (MM), masa celular corporal (BCM), masa grasa (FM) y masa libre de grasa. más (FFM). El análisis de impedancia bioeléctrica se realizará utilizando una edición BIA 101 Anniversary (AKERN, Florencia, Italia). Los valores de corte basados ​​en poblaciones normativas de hombres y mujeres ≥ 60 años y recomendados por el EWGSOP se utilizarán como referencia para nuestra población de estudio.
   • Fuerza de prensión manual: La fuerza muscular de las extremidades superiores se evaluará con un dinamómetro de mano medido con la mano dominante. Para familiarizarse con la prueba, se permitirá a los pacientes realizar una prueba de práctica, y luego se realizarán tres pruebas consecutivas con un minuto de descanso entre pruebas. Solo se utilizará para el análisis la puntuación más alta de la prueba de agarre manual; los resultados se compararán con los valores de referencia recomendados por las directrices del EWGSOP.

Datos adicionales:

Además, también se registrarán las variables recopiladas de forma rutinaria, como los factores pronósticos al inicio del estudio, los datos sobre el procedimiento quirúrgico y la aparición de complicaciones posoperatorias. Los datos demográficos iniciales incluirán edad, sexo, índice de masa corporal, nivel educativo, log EuroSCORE I y comorbilidad como diabetes (tratamiento oral o diabetes dependiente de insulina), enfermedad pulmonar (uso prolongado de esteroides u otros medicamentos pulmonares), enfermedades vasculares (patología u operación vascular periférica o abdominal debido a enfermedad vascular arterial, enfermedad renal (una función renal reducida antes de la cirugía con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <60 ml/min/1,73 m2) y función ventricular (fracción de eyección del ventrículo izquierdo: buena >50%, moderada 30-50% o mala <30%). El log EuroSCORE I es un sistema de estratificación de riesgo ampliamente utilizado para pacientes adultos de cirugía cardíaca que estima el riesgo de mortalidad para cada paciente individual. Se obtendrán datos sobre los procedimientos quirúrgicos e incluirán el número de injertos y el uso de circulación extracorpórea.

Las complicaciones postoperatorias incluyen:

• Delirio durante el ingreso hospitalario definido como:

  1. Una puntuación en la escala de observación del delirio ≥ 3 en la sala del hospital y/o
  2. Una puntuación positiva del método de evaluación de confusión (CAM)-ICU en la UCI y/o
  3. Diagnóstico confirmado por un psiquiatra o geriatra según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM)-IV
• Infarto de miocardio (IM) en el postoperatorio. El infarto de miocardio asociado con CABG (dentro de las 48 horas posteriores a la CABG) se define arbitrariamente por la elevación de los valores de los biomarcadores cardíacos >10 x el límite superior de referencia (URL) del percentil 99 en pacientes con valores basales normales de troponina cardíaca. Además, (I) nuevas ondas Q patológicas o nuevo BRIHH, o (II) angiografía documentada nuevo injerto o nueva oclusión de la arteria coronaria nativa, o (III) evidencia de imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad regional del movimiento de la pared. Después de 48 horas, la definición estándar de infarto de miocardio es adecuada. Los siguientes criterios cumplen el diagnóstico de IM: detección de un aumento y/o disminución de los valores de biomarcadores cardíacos, preferiblemente troponina cardíaca, con al menos un valor por encima del percentil 99 del URL y además, ya sea (I) síntomas de isquemia, o ( II) cambios significativos nuevos o presumiblemente nuevos en la onda T del segmento ST (ST-T) o bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI) nuevo, o (III) desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG, o (IV) evidencia por imágenes de nuevos pérdida de miocardio viable o nueva anomalía regional del movimiento de la pared o identificación de un trombo intracoronario mediante angiografía o autopsia
• Reexploración quirúrgica dentro de los 30 días posteriores a la cirugía: toracotomía por sangrado, taponamiento cardíaco o falla del injerto

• Infección de herida profunda dentro de los 30 días posteriores a la cirugía: cuando los tejidos más profundos están afectados (músculo, esternón y mediastino) y se cumplen uno o más de los siguientes tres criterios:

  1. drenaje quirúrgico o refijación
  2. un organismo se aísla del cultivo de tejido o líquido mediastínico
  3. tratamiento antibiótico debido a una herida en el esternón
• Accidente cerebrovascular: un evento neurológico agudo dentro de las 72 horas posteriores a la cirugía con signos y síntomas focales y sin evidencia que respalde ninguna explicación alternativa. Los diagnósticos de ictus requieren la confirmación de un neurólogo

• Insuficiencia renal dentro de los 30 días posteriores a la cirugía cuando se cumplen uno o más de los siguientes criterios:

  1. terapia de reemplazo renal (diálisis o CVVH) que no estaba presente antes de la operación
  2. nivel más alto de creatinina postoperatoria > 177 μmol/L y una duplicación del valor preoperatorio (el valor de creatinina preoperatoria es el valor sobre el cual se calcula el EuroSCORE)

Los resultados adicionales serán la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (en horas) y el destino del alta (es decir, hogar, asilo de ancianos u otro centro de atención médica).

Gestión de datos:

Los datos se registrarán mediante OpenClinica y se transferirán para su análisis mediante el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS) versión 22 (IBM, Chicago, IL). Todos los sujetos del estudio recibirán una identificación única del sujeto del estudio (ID). Solo un investigador con propiedades de cuenta de "director de estudio" en OpenClinica podrá vincular la identificación del sujeto del estudio al número de paciente.

Evaluación del tamaño de la muestra:

El cálculo del tamaño de la muestra se basa en la asociación hipotética entre el deterioro cognitivo posoperatorio y la CdV. Se supone que el deterioro cognitivo es la variable independiente y la calidad de vida la variable dependiente. Los datos de un estudio previo entre pacientes con CABG demostraron POCD en el 26 % de los pacientes incluidos tres meses después de la cirugía. POCD se definió como una puntuación Z < -2 en dos o más tareas individuales, o una puntuación Z compuesta de < -2, y la desviación estándar (SD) para POCD en este estudio fue 7,4. Otro estudio sobre la evaluación de la calidad de vida después de eventos cardíacos que incluyó a 6384 pacientes informó desviaciones estándar de 10,3 y 11,0. Con una diferencia clínica importante mínima establecida en 5 puntos para el cambio en la CdV (p. ej., la diferencia entre la puntuación postoperatoria y la inicial), se requerirá un tamaño de muestra de 123 pacientes para una prueba de dos colas con un α de 0,05 y una potencia de 80 % para encontrar una asociación entre POCD y QoL. Los investigadores planean incluir 140 pacientes para dar cuenta de los datos faltantes. La inclusión comenzará en octubre de 2018 y se espera que finalice a fines de julio de 2019.

Análisis de los datos:

Las características de los pacientes se presentarán como proporciones (con porcentajes) para variables dicotómicas y como medias (con desviaciones estándar) o medianas (con rangos intercuartílicos) para variables continuas según la normalidad. Las diferencias entre el inicio y el seguimiento de 3 días y 6 meses de CdV, POCD y sarcopenia se evaluarán mediante pruebas t pareadas o la prueba de rangos con signos de Wilcoxon cuando corresponda.

Se utilizará la regresión lineal para evaluar la asociación entre POCD y el cambio en la CdV. En primer lugar, se realizarán análisis de regresión univariados no ajustados de POCD, sarcopenia y posibles factores de confusión. Se considerarán como posibles factores de confusión las siguientes comorbilidades: enfermedad vascular arterial, IMC, enfermedad renal, función ventricular. Además, también se evaluarán como posibles factores de confusión las siguientes complicaciones postoperatorias: delirio, ictus y reexploración quirúrgica.

Se utilizará un análisis de regresión lineal multivariable para evaluar la asociación del deterioro cognitivo con la sarcopenia como covariable, mientras se ajustan los factores de confusión. La edad se incluirá en el modelo multivariable, ya que se considera una covariable según la literatura, y la sarcopenia medida por la fuerza muscular (prueba de agarre) y la masa muscular (BIA) también se incluirán en el modelo, ya que también se considerarán covariables. Usaremos un umbral de p < 0,25 para la inclusión de posibles variables de confusión en el modelo multivariable, que se construirá utilizando una regresión por pasos hacia adelante agregando bloques de variables. El modelo multivariable con POCD como variable independiente y QoL como variable dependiente se ajustará por sarcopenia, como covariables. Los supuestos se comprobarán mediante las pruebas adecuadas. Todas las pruebas se realizarán a dos caras y las variables con valores de p inferiores a 0,05 se considerarán estadísticamente significativas.