Inverkan av kognitiv försämring på livskvalitet efter koronar bypass

Studera design:

Utredarna kommer att genomföra en prospektiv observationskohortstudie för att utvärdera QoL, kognitiv försämring och sarkopeni hos vuxna patienter efter kransartärbypasstransplantation. Utredarna antar att kognitiv nedgång är mer förknippad med livskvalitet än sarkopeni. QoL kommer att mätas med hjälp av enkäten RAND-36. Kognitiv funktion kommer att mätas med hjälp av flera kognitiva tester och sarkopeni kommer att utvärderas genom att mäta muskelmassa och muskelstyrka. Utredarna kommer att utforska olika undergrupper beroende på ålder inklusive äldre patienter (t. patienter som är 80 år eller äldre vid operationstillfället), enligt en längre vistelse på intensivvårdsavdelningen (>24 timmar) och enligt samsjukligheter (dvs. diabetes, lungsjukdom, njursvikt).

Datainsamlingsmetod:

Rutinmässigt läggs patienter som planeras för CABG in på hjärt-thoraxavdelningen en dag före operationen. På dagen för inläggningen (en dag före operationen) kommer patienter att bli ombedda att utföra ett enkelt kort batteri med 4 datoriserade tester av kognitiv funktion. Samtidigt kommer muskelmassan att bedömas med hjälp av ett bioelektriskt impedansinstrument (BIA) och muskelstyrkan kommer att bedömas med hjälp av en handgreppsstyrka. Patienterna kommer också att uppmanas att fylla i ett livskvalitetsformulär (RAND-36 hälsoundersökning). Tre dagar efter operationen kommer bedömningar av kognitiv funktion, muskelmassa och muskelstyrka att upprepas. Sex månader efter operationen kommer patienter att besökas i hemmet där kognitiv funktion, muskelstyrka, muskelmassa och livskvalitet kommer att omvärderas.

Studieparametrar:

1. Det primära resultatet kommer att vara livskvalitet bedömd med RAND-36 version 2 frågeformuläret. Enkäten är brett validerad, har en god reliabilitet och omfattar åtta hälsodomäner: fysisk funktion, social funktion, rollbegränsningar på grund av fysiska hälsoproblem, rollbegränsningar på grund av emotionella problem, mental hälsa, vitalitet, smärta och allmän hälsouppfattning. Utfall för varje dimension kommer att definieras på en skala mellan 0 och 100; ett högre betyg motsvarar bättre hälsa.
2. Kognitiv funktion kommer att bedömas med hjälp av det korta datoriserade kognitiva testbatteriet (cogstate Ltd, Melbourne, Vic., Australien). Denna uppsättning tester består av detektionsuppgiften, identifieringsuppgiften, ettkortsinlärningsuppgiften och den bakre uppgiften som bedömer psykomotorisk hastighet, selektiv uppmärksamhet, visuell inlärning respektive arbetsminne. För varje postoperativt kognitivt test kommer en standardiserad förändring i Z-poäng att beräknas utifrån skillnaden mellan postoperativ och baslinjepoäng. Av alla individuella tester kommer de standardiserade Z-poängen att summeras för att generera en sammansatt Z-poäng. POCD definieras som en Z-poäng < -2 i två eller flera individuella uppgifter eller en sammansatt Z-poäng på < -2.

3. För att upptäcka sarkopeni rekommenderar European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) mätning av både förekomsten av låg muskelmassa och låg muskelfunktion. Bioelektrisk impedansanalys (BIA) kan användas för uppskattning av muskelmassa och bedömning av handgreppsstyrka kan användas för uppskattning av muskelfunktion.

   • Bioimpedansanalys: BIA uppskattar volymen fett och mager kroppsmassa. För beräkning av muskelmassa kommer vi att använda mätningarna Resistans (RZ), Reaktans (Xc) och Fasvinkel (Pa) erhållna med BIA. Dessa värden kommer att beräknas med empiriskt formulerade ekvationer baserade på friska människor med en hydrering av den magra kroppsmassan runt 73 %, vilket leder till värden för muskelmassa (MM), kroppscellmassa (BCM), fettmassa (FM) och fettfri mas (FFM). Bioelektrisk impedansanalys kommer att utföras med en BIA 101 Anniversary edition (AKERN, Florens, Italien). Gränsvärden baserade på normativa populationer av män och kvinnor ≥ 60 år och rekommenderade av EWGSOP kommer att användas som referens för vår studiepopulation.
   • Handgreppsstyrka: Muskelstyrkan i de övre extremiteterna kommer att testas med en handdynameter som mäts med den dominerande handen. För att bli bekant med testet kommer patienter att tillåtas utföra ett övningstest, och sedan kommer tre på varandra följande test att utföras med en minuts vila mellan testerna. Endast det högsta betyget i handgreppstestet kommer att användas för analys; resultaten kommer att jämföras med de referensvärden som rekommenderas av EWGSOP:s riktlinjer.

Ytterligare data:

Dessutom kommer rutinmässigt insamlade variabler såsom prognostiska faktorer vid baslinjen, data om det kirurgiska ingreppet och förekomsten av postoperativa komplikationer också att registreras. Demografiska basdata kommer att inkludera ålder, kön, kroppsmassaindex, utbildningsnivå, log EuroSCORE I och samsjuklighet såsom diabetes (oral terapi eller insulinberoende diabetes), lungsjukdom (långvarig användning av steroider eller annan lungmedicin), arteriell vaskulär sjukdom (perifer eller abdominal vaskulär patologi eller operation på grund av arteriell vaskulär sjukdom, njursjukdom (en nedsatt njurfunktion före operation med en uppskattad glomerulär filtreringshastighet (eGFR) <60 ml/min/1,73) m2) och ventrikulär funktion (vänster ventrikulär ejektionsfraktion: bra >50%, måttlig 30-50% eller dålig <30%). Loggen EuroSCORE I är ett allmänt använt riskstratifieringssystem för vuxna hjärtkirurgiska patienter som uppskattar en mortalitetsrisk för varje enskild patient. Data om kirurgiska ingrepp kommer att erhållas och inkluderar antalet transplantat och användning av hjärt-lungbypass.

Postoperativa komplikationer inkluderar:

• Delirium under sjukhusinläggning definieras som:

  1. En deliriumobservationsskala poäng ≥ 3 på sjukhusavdelning och/eller
  2. En positiv förvirringsbedömningsmetod (CAM)-ICU-poäng på ICU och/eller
  3. Diagnos bekräftad av en psykiater eller geriater enligt Diagnostic and Statistical Manual (DSM)-IV kriterier
• Myokardinfarkt (MI) under den postoperativa perioden. Hjärtinfarkt associerad med CABG (inom 48 timmar efter CABG) definieras godtyckligt av höjning av hjärtbiomarkörvärden >10 x 99:e percentilens övre referensgräns (URL) hos patienter med normala hjärttroponinvärden. Dessutom, antingen (I) nya patologiska Q-vågor eller nya LBBB, eller (II) angiografiskt dokumenterade nytt transplantat eller ny infödd kransartärocklusion, eller (III) avbildningsbevis på ny förlust av livskraftigt myokardium eller ny regional väggrörelseavvikelse. Efter 48 timmar är standarddefinitionen av hjärtinfarkt lämplig. Följande kriterier uppfyller diagnosen för MI: detektering av en ökning och/eller minskning av hjärtbiomarkörvärden, helst hjärttroponin, med minst ett värde över 99:e percentilens URL och dessutom antingen (I) symtom på ischemi, eller ( II) nya eller förmodade nya signifikanta ST-segment-T-vågor (ST-T) förändringar eller nytt vänster grenblock (LBBB), eller (III) utveckling av patologiska Q-vågor i EKG, eller (IV) avbildningsbevis på nya förlust av livskraftigt myokard eller ny regional väggrörelseabnormitet eller identifiering av en intrakoronar tromb genom angiografi eller obduktion
• Kirurgisk återutforskning inom 30 dagar efter operationen: torakotomi på grund av blödning, hjärttamponad eller transplantatsvikt

• Djup sårinfektion inom 30 dagar efter operationen: när djupare vävnader påverkas (muskel, bröstben och mediastinum) och ett eller flera av följande tre kriterier är uppfyllda:

  1. kirurgisk dränering eller återfixering
  2. en organism är isolerad från odling av mediastinavävnad eller -vätska
  3. antibiotikabehandling på grund av ett bröstsår
• Stroke: en akut neurologisk händelse inom 72 timmar efter operationen med fokala tecken och symtom och utan bevis som stödjer någon alternativ förklaring. Diagnoser av stroke kräver bekräftelse av en neurolog

• Njursvikt inom 30 dagar efter operationen när ett eller flera av följande kriterier är uppfyllda:

  1. njurersättningsterapi (dialys eller CVVH) som inte fanns preoperativt
  2. högsta postoperativa kreatininnivå > 177 μmol/L och en fördubbling av det preoperativa värdet (preoperativt kreatininvärde är det värde på vilket EuroSCORE beräknas)

Ytterligare resultat kommer att vara vistelse på intensivvårdsavdelningen (i timmar) och utskrivningsdestination (dvs. hem, äldreboende eller annan vårdinrättning).

Datahantering:

Data kommer att registreras med OpenClinica och överföras för analys med Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 22 (IBM, Chicago, IL). Alla studieämnen kommer att få en unik studieämnesidentifikation (ID). Endast en forskare med "studiedirektör"-kontoegenskaper i OpenClinica kommer att kunna koppla studieämnes-ID till patientnummer.

Bedömning av provstorlek:

Beräkningen av urvalsstorleken är baserad på det hypotetiska sambandet mellan postoperativ kognitiv försämring och QoL. Kognitiv försämring antas vara den oberoende variabeln och livskvalitet som den beroende variabeln. Data från en tidigare studie bland CABG-patienter visade POCD hos 26 % av de inkluderade patienterna tre månader efter operationen. POCD definierades som en Z-poäng < -2 i två eller flera individuella uppgifter, eller en sammansatt Z-poäng på < -2, och standardavvikelsen (SD) för POCD i denna studie var 7,4. En annan studie om bedömning av QoL efter hjärthändelser inklusive 6384 patienter rapporterade standardavvikelser på 10,3 och 11,0. Med en minimal kliniskt viktig skillnad inställd på 5 poäng för förändring i livskvalitet (t.ex. skillnaden mellan postoperativ och baslinjepoäng), kommer en provstorlek på 123 patienter att krävas för ett tvåsidigt test med α på 0,05 och styrka 80 % för att hitta ett samband mellan POCD och QoL. Utredarna planerar att inkludera 140 patienter för att ta hänsyn till saknade data. Inkluderingen startar i oktober 2018 och förväntas vara slutförd i slutet av juli 2019.

Dataanalys:

Patienternas egenskaper kommer att presenteras som proportioner (med procentsatser) för dikotoma variabler och som medelvärden (med standardavvikelser) eller medianer (med interkvartila intervall) för kontinuerliga variabler beroende på normalitet. Skillnader mellan baslinje och 3 dagars och 6 månaders uppföljning av QoL, POCD och sarkopeni kommer att utvärderas med hjälp av parade t-test eller Wilcoxon signerade rangtest när så är lämpligt.

Linjär regression kommer att användas för att utvärdera sambandet mellan POCD och förändring i QoL. Först kommer ojusterade univariata regressionsanalyser av POCD, sarkopeni och potentiella confounders att genomföras. Följande komorbiditeter kommer att betraktas som potentiella konfounders: arteriell kärlsjukdom, BMI, njursjukdom, ventrikulär funktion. Dessutom kommer följande postoperativa komplikationer också att utvärderas som potentiella confounders: delirium, stroke och kirurgisk re-exploration.

Multivariabel linjär regressionsanalys kommer att användas för att utvärdera sambandet mellan kognitiv nedgång och sarkopeni som kovariat, samtidigt som man justerar för störande faktorer. Ålder kommer att tvingas in i den multivariabla modellen då den anses vara en kovariat baserat på litteratur, och sarkopeni mätt med muskelstyrka (handgreppstest) och muskelmassa (BIA) kommer också att tvingas in i modellen eftersom dessa också kommer att betraktas som kovariater. Vi kommer att använda en p < 0,25 tröskel för att inkludera potentiella förvirrande variabler i den multivariabla modellen, som kommer att konstrueras med hjälp av stegvis regression framåt genom att lägga till block av variabler. Den multivariabla modellen med POCD som oberoende variabel och QoL som beroende variabel kommer att justeras för sarkopeni, som kovariater. Antaganden kommer att kontrolleras med hjälp av lämpliga tester. Alla tester kommer att utföras dubbelsidigt och variabler med p-värden mindre än 0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikanta.