Влияние снижения когнитивных функций на качество жизни после коронарного шунтирования

Дизайн исследования:

Исследователи проведут проспективное обсервационное когортное исследование для оценки качества жизни, снижения когнитивных функций и саркопении у взрослых пациентов после коронарного шунтирования. Исследователи предполагают, что снижение когнитивных функций больше связано с качеством жизни, чем с саркопенией. Качество жизни будет измеряться с помощью опросника RAND-36. Когнитивное функционирование будет измеряться с помощью нескольких когнитивных тестов, а саркопения будет оцениваться путем измерения мышечной массы и мышечной силы. Исследователи изучат различные подгруппы в зависимости от возраста, включая пожилых пациентов (например, пациенты в возрасте 80 лет и старше на момент операции), по продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (> 24 часов) и по сопутствующим заболеваниям (т. сахарный диабет, легочные заболевания, почечная недостаточность).

Метод сбора данных:

Обычно пациентов, которым планируется АКШ, госпитализируют в кардиоторакальное отделение за сутки до операции. В день госпитализации (за день до операции) пациентов попросят выполнить простую краткую серию из 4 компьютерных тестов когнитивных функций. В то же время мышечная масса будет оцениваться с использованием прибора биоэлектрического импеданса (BIA), а мышечная сила будет оцениваться с помощью устройства для измерения силы рукоятки. Пациентов также попросят заполнить анкету качества жизни (опрос здоровья RAND-36). Через три дня после операции будут повторены оценки когнитивных функций, мышечной массы и мышечной силы. Через шесть месяцев после операции пациентов посетят на дому, где будут повторно оценены когнитивные функции, мышечная сила, мышечная масса и качество жизни.

Параметры исследования:

1. Первичным результатом будет оценка качества жизни с использованием опросника RAND-36 версии 2. Анкета широко валидирована, имеет хорошую надежность и включает восемь доменов здоровья: физическое функционирование, социальное функционирование, ролевые ограничения из-за проблем с физическим здоровьем, ролевые ограничения из-за эмоциональных проблем, психическое здоровье, жизнеспособность, боль и общее восприятие здоровья. Результаты по каждому измерению будут определяться по шкале от 0 до 100; более высокий балл эквивалентен лучшему здоровью.
2. Когнитивные функции будут оцениваться с использованием набора кратких компьютеризированных когнитивных тестов (cogstate Ltd, Мельбурн, Вик., Австралия). Этот набор тестов состоит из задачи обнаружения, задачи идентификации, задачи обучения с одной карточкой и задачи с одной обратной стороной, оценивающей психомоторную скорость, избирательное внимание, зрительное обучение и рабочую память соответственно. Для каждого послеоперационного когнитивного теста стандартизированное изменение Z-оценки будет рассчитываться на основе разницы между послеоперационной и исходной оценкой. Стандартизированные Z-показатели всех отдельных тестов суммируются для получения составного Z-показателя. POCD определяется как Z-показатель <-2 в двух или более отдельных задачах или составной Z-показатель <-2.

3. Для выявления саркопении Европейская рабочая группа по саркопении у пожилых людей (EWGSOP) рекомендует измерять как наличие низкой мышечной массы, так и низкую мышечную функцию. Анализ биоэлектрического импеданса (BIA) можно использовать для оценки мышечной массы, а оценку силы захвата можно использовать для оценки мышечной функции.

   • Анализ биоимпеданса: BIA оценивает объем жировой и безжировой массы тела. Для расчета мышечной массы мы будем использовать измерения сопротивления (RZ), реактивного сопротивления (Xc) и фазового угла (Па), полученные с помощью BIA. Эти значения будут рассчитаны с помощью эмпирически сформулированных уравнений на основе здоровых людей с гидратацией безжировой массы тела около 73%, что приведет к значениям мышечной массы (MM), клеточной массы тела (BCM), жировой массы (FM) и безжировой массы тела. мас (FFM). Анализ биоэлектрического импеданса будет проводиться с использованием BIA 101 Anniversary edition (AKERN, Флоренция, Италия). Пороговые значения, основанные на нормативных популяциях мужчин и женщин ≥ 60 лет и рекомендованные EWGSOP, будут использоваться в качестве эталона для нашей исследуемой популяции.
   • Сила хвата руками: Мышечная сила верхних конечностей будет проверена с помощью динамометра, измеряемого с использованием доминирующей руки. Для ознакомления с тестом пациентам будет разрешено выполнить один тренировочный тест, а затем будут проведены три последовательных теста с минутным перерывом между тестами. Для анализа будет использоваться только наивысший балл теста рукопожатия; результаты будут сравниваться с эталонными значениями, рекомендованными руководством EWGSOP.

Дополнительная информация:

Кроме того, также будут регистрироваться регулярно собираемые переменные, такие как исходные прогностические факторы, данные о хирургической процедуре и возникновении послеоперационных осложнений. Исходные демографические данные будут включать возраст, пол, индекс массы тела, уровень образования, журнал EuroSCORE I и сопутствующие заболевания, такие как диабет (пероральная терапия или инсулинозависимый диабет), легочные заболевания (длительное использование стероидов или других легочных препаратов), артериальные и сосудистые заболевания. заболевание (патология периферических или брюшных сосудов или операция по поводу заболевания артериальных сосудов, заболевание почек (снижение функции почек до операции с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) <60 мл/мин/1,73) m2) и функции желудочков (фракция выброса левого желудочка: хорошая >50%, умеренная 30-50% или плохая <30%). Журнал EuroSCORE I представляет собой широко используемую систему стратификации риска для взрослых кардиохирургических пациентов, которая оценивает риск смертности для каждого отдельного пациента. Будут получены данные о хирургических процедурах, включая количество трансплантатов и использование искусственного кровообращения.

К послеоперационным осложнениям относятся:

• Делирий во время госпитализации определяется как:

  1. Оценка по шкале наблюдения за делирием ≥ 3 в больничной палате и/или
  2. Метод положительной оценки спутанности сознания (CAM) - оценка ОИТ в отделении интенсивной терапии и / или
  3. Диагноз подтвержден психиатром или гериатром в соответствии с критериями Диагностического и статистического руководства (DSM)-IV.
• Инфаркт миокарда (ИМ) в послеоперационном периоде. Инфаркт миокарда, связанный с АКШ (в течение 48 часов после АКШ), условно определяется повышением значений сердечных биомаркеров >10 x 99-го процентиля верхнего референсного предела (ВРП) у пациентов с нормальными исходными значениями сердечного тропонина. Кроме того, либо (I) новые патологические зубцы Q или новая БЛНПГ, либо (II) ангиографически подтвержденный новый трансплантат или новая окклюзия нативной коронарной артерии, либо (III) визуализирующие доказательства новой потери жизнеспособного миокарда или новой региональной аномалии движения стенки. Через 48 часов подходит стандартное определение инфаркта миокарда. Диагнозу ИМ соответствуют следующие критерии: обнаружение повышения и/или снижения значений сердечных биомаркеров, предпочтительно сердечного тропонина, по крайней мере на одно значение выше 99-го процентиля URL и, кроме того, либо (I) симптомы ишемии, либо ( II) новые или предположительно новые значительные изменения сегмента ST-T (ST-T) или новая блокада левой ножки пучка Гиса (LBBB), или (III) развитие патологических зубцов Q на ЭКГ, или (IV) визуализирующие признаки новых потеря жизнеспособного миокарда или новая регионарная аномалия движения стенки или идентификация внутрикоронарного тромба при ангиографии или аутопсии
• Хирургическое повторное обследование в течение 30 дней после операции: торакотомия в связи с кровотечением, тампонадой сердца или недостаточностью трансплантата

• Глубокая раневая инфекция в течение 30 дней после операции: при поражении более глубоких тканей (мышц, грудины и средостения) и наличии одного или нескольких из следующих трех критериев:

  1. хирургический дренаж или рефиксация
  2. микроорганизм выделен из культуры ткани или жидкости средостения
  3. лечение антибиотиками из-за раны грудины
• Инсульт: острое неврологическое событие в течение 72 часов после операции с очаговыми признаками и симптомами и без доказательств, подтверждающих какое-либо альтернативное объяснение. Диагноз инсульта требует подтверждения неврологом

• Почечная недостаточность в течение 30 дней после операции при наличии одного или нескольких из следующих критериев:

  1. заместительная почечная терапия (диализ или CVVH), которой не было до операции
  2. самый высокий послеоперационный уровень креатинина > 177 мкмоль/л и удвоение предоперационного значения (предоперационное значение креатинина — это значение, на основе которого рассчитывается EuroSCORE)

Дополнительными результатами будут пребывание в отделении интенсивной терапии (в часах) и место выписки (т. доме, доме престарелых или другом медицинском учреждении).

Управление данными:

Данные будут записаны с использованием OpenClinica и переданы для анализа с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS) версии 22 (IBM, Чикаго, Иллинойс). Все субъекты исследования получат уникальный идентификатор субъекта исследования (ID). Только исследователь со свойствами учетной записи «руководитель исследования» в OpenClinica сможет связать идентификатор субъекта исследования с номером пациента.

Оценка размера выборки:

Расчет размера выборки основан на гипотетической связи между послеоперационным снижением когнитивных функций и качеством жизни. Предполагается, что снижение когнитивных функций является независимой переменной, а качество жизни — зависимой переменной. Данные предыдущего исследования среди пациентов с АКШ продемонстрировали ПОКД у 26% включенных пациентов через три месяца после операции. ПОКД определяли как Z-показатель <-2 в двух или более отдельных задачах или составной Z-показатель <-2, а стандартное отклонение (СО) для ПОКД в этом исследовании составляло 7,4. В другом исследовании по оценке качества жизни после сердечных событий, включавшем 6384 пациента, стандартные отклонения составили 10,3 и 11,0. При минимальной клинической значимой разнице, установленной в 5 баллов для изменения качества жизни (например, разница между послеоперационной и исходной оценкой), размер выборки в 123 пациента потребуется для двустороннего теста при α 0,05 и мощности 80. %, чтобы найти связь между ПОКД и качеством жизни. Исследователи планируют включить 140 пациентов для учета недостающих данных. Включение начнется в октябре 2018 года и, как ожидается, будет завершено к концу июля 2019 года.

Анализ данных:

Характеристики пациентов будут представлены в виде долей (в процентах) для дихотомических переменных и в виде средних значений (со стандартными отклонениями) или медиан (с межквартильными диапазонами) для непрерывных переменных в зависимости от нормальности. Различия между исходным уровнем и 3-дневным и 6-месячным последующим наблюдением КЖ, ПОКД и саркопении будут оцениваться с использованием парных t-тестов или знакового рангового критерия Уилкоксона, когда это уместно.

Линейная регрессия будет использоваться для оценки связи между POCD и изменением качества жизни. Во-первых, будет проведен нескорректированный одномерный регрессионный анализ ПОКД, саркопении и потенциальных искажающих факторов. Следующие сопутствующие заболевания будут рассматриваться как потенциальные искажающие факторы: заболевание артериальных сосудов, ИМТ, заболевание почек, функция желудочков. Кроме того, следующие послеоперационные осложнения также будут оцениваться как потенциальные вмешивающиеся факторы: делирий, инсульт и повторное хирургическое исследование.

Многопараметрический линейный регрессионный анализ будет использоваться для оценки связи снижения когнитивных функций с саркопенией как ковариантной с поправкой на смешанные факторы. Возраст будет принудительно включен в многофакторную модель, так как он считается ковариантой на основании литературы, а саркопения, измеренная по мышечной силе (тест на рукопожатие) и мышечной массе (BIA), также будет принудительно включена в модель, поскольку они также будут считаться ковариантами. Мы будем использовать порог p < 0,25 для включения потенциальных смешанных переменных в модель с несколькими переменными, которая будет построена с использованием прямой пошаговой регрессии путем добавления блоков переменных. Многопараметрическая модель с POCD в качестве независимой переменной и QoL в качестве зависимой переменной будет скорректирована с учетом саркопении как ковариант. Предположения будут проверены с помощью соответствующих тестов. Все тесты будут двусторонними, и переменные со значениями p менее 0,05 будут считаться статистически значимыми.