L'influenza del declino cognitivo sulla qualità della vita dopo il bypass coronarico

Disegno dello studio:

I ricercatori condurranno uno studio prospettico di coorte osservazionale per valutare QoL, declino cognitivo e sarcopenia in pazienti adulti dopo l'innesto di bypass coronarico. I ricercatori ipotizzano che il declino cognitivo sia più associato alla QoL rispetto alla sarcopenia. La QoL sarà misurata utilizzando il questionario RAND-36. Il funzionamento cognitivo sarà misurato utilizzando diversi test cognitivi e la sarcopenia sarà valutata misurando la massa muscolare e la forza muscolare. Gli investigatori esploreranno diversi sottogruppi in base all'età, compresi i pazienti anziani (ad es. pazienti di età pari o superiore a 80 anni al momento dell'intervento), in base a una permanenza prolungata in Terapia Intensiva (>24 ore) e in base a comorbidità (es. diabete, malattie polmonari, insufficienza renale).

Metodo di raccolta dei dati:

Di routine, i pazienti pianificati per CABG sono ricoverati nel reparto cardiotoracico un giorno prima dell'intervento. Il giorno del ricovero (un giorno prima dell'intervento) ai pazienti verrà chiesto di eseguire una semplice batteria breve di 4 test computerizzati della funzione cognitiva. Allo stesso tempo, la massa muscolare sarà valutata utilizzando uno strumento di impedenza bioelettrica (BIA) e la forza muscolare sarà valutata utilizzando un dispositivo per la forza della presa della mano. Ai pazienti verrà inoltre chiesto di compilare un questionario sulla qualità della vita (indagine sulla salute RAND-36). Tre giorni dopo l'intervento verranno ripetute le valutazioni del funzionamento cognitivo, della massa muscolare e della forza muscolare. Sei mesi dopo l'intervento i pazienti saranno visitati a casa dove verranno rivalutate le funzioni cognitive, la forza muscolare, la massa muscolare e la QoL.

Parametri dello studio:

1. L'esito primario sarà la qualità della vita valutata utilizzando il questionario RAND-36 versione 2. Il questionario è ampiamente validato, ha una buona affidabilità e comprende otto domini di salute: funzionamento fisico, funzionamento sociale, limitazioni di ruolo dovute a problemi di salute fisica, limitazioni di ruolo dovute a problemi emotivi, salute mentale, vitalità, dolore e percezione generale della salute. I risultati per ciascuna dimensione saranno definiti su una scala compresa tra 0 e 100; un punteggio più alto equivale a una salute migliore.
2. La funzione cognitiva sarà valutata utilizzando la breve batteria di test cognitivi computerizzati (cogstate Ltd, Melbourne, Vic., Australia). Questa serie di test è costituita dal compito di rilevamento, dal compito di identificazione, dal compito di apprendimento di una carta e dal compito di ritorno che valutano rispettivamente la velocità psicomotoria, l'attenzione selettiva, l'apprendimento visivo e la memoria di lavoro. Per ogni test cognitivo postoperatorio, verrà calcolata una variazione standardizzata del punteggio Z dalla differenza tra il punteggio postoperatorio e quello basale. Di tutti i test individuali, i punteggi Z standardizzati verranno sommati per generare un punteggio Z composito. POCD è definito come un punteggio Z < -2 in due o più attività individuali o un punteggio Z composito < -2.

3. Per rilevare la sarcopenia, il gruppo di lavoro europeo sulla sarcopenia negli anziani (EWGSOP) raccomanda la misurazione sia della presenza di bassa massa muscolare che di bassa funzione muscolare. L'analisi dell'impedenza bioelettrica (BIA) può essere utilizzata per la stima della massa muscolare e la valutazione della forza di presa della mano può essere utilizzata per la stima della funzione muscolare.

   • Analisi della bioimpedenza: la BIA stima il volume della massa corporea grassa e magra. Per il calcolo della massa muscolare utilizzeremo le misure di Resistenza (RZ), Reattanza (Xc) e Angolo di Fase (Pa) ottenute con BIA. Questi valori saranno calcolati da equazioni formulate empiricamente basate su persone sane con un'idratazione della massa corporea magra intorno al 73%, portando a valori per massa muscolare (MM), massa cellulare corporea (BCM), massa grassa (FM) e massa magra mas (FFM). L'analisi dell'impedenza bioelettrica sarà eseguita utilizzando un'edizione BIA 101 Anniversary (AKERN, Firenze, Italia). I valori di cut-off basati su popolazioni normative di uomini e donne ≥ 60 anni e raccomandati dall'EWGSOP saranno utilizzati come riferimento per la nostra popolazione di studio.
   • Forza di presa: la forza muscolare degli arti superiori sarà testata con un dinamometro della mano misurato utilizzando la mano dominante. Per familiarizzare con il test, i pazienti potranno eseguire un test pratico, quindi verranno eseguiti tre test consecutivi con un minuto di riposo tra i test. Verrà utilizzato per l'analisi solo il punteggio più alto del test di impugnatura; i risultati saranno confrontati con i valori di riferimento raccomandati dalle linee guida EWGSOP.

Dati aggiuntivi:

Inoltre, verranno registrate anche le variabili raccolte di routine come i fattori prognostici al basale, i dati sulla procedura chirurgica e l'insorgenza di complicanze postoperatorie. I dati demografici di riferimento includeranno età, sesso, indice di massa corporea, livello di istruzione, log EuroSCORE I e comorbilità come diabete (terapia orale o diabete insulino-dipendente), malattie polmonari (uso prolungato di steroidi o altri farmaci polmonari), malattie vascolari arteriose malattia (patologia vascolare periferica o addominale o operazione dovuta a malattia vascolare arteriosa, malattia renale (una ridotta funzionalità renale prima dell'intervento chirurgico con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) <60 ml/min/1,73 m2) e funzione ventricolare (frazione di eiezione ventricolare sinistra: buona >50%, moderata 30-50% o scarsa <30%). Il log EuroSCORE I è un sistema di stratificazione del rischio ampiamente utilizzato per i pazienti cardiochirurgici adulti che stima un rischio di mortalità per ogni singolo paziente. Saranno ottenuti dati sulle procedure chirurgiche e includeranno il numero di innesti e l'uso del bypass cardiopolmonare.

Le complicanze postoperatorie includono:

• Delirium durante il ricovero ospedaliero definito come:

  1. Un punteggio della scala di osservazione del delirium ≥ 3 in reparto ospedaliero e/o
  2. Un punteggio positivo del metodo di valutazione della confusione (CAM)-ICU presso l'ICU e/o
  3. Diagnosi confermata da uno psichiatra o geriatra secondo i criteri del Manuale Diagnostico e Statistico (DSM)-IV
• Infarto del miocardio (MI) nel periodo postoperatorio. L'infarto miocardico associato a CABG (entro 48 ore dopo CABG) è arbitrariamente definito dall'elevazione dei valori dei biomarcatori cardiaci > 10 x 99° percentile del limite superiore di riferimento (URL) in pazienti con valori basali normali di troponina cardiaca. Inoltre, (I) nuove onde Q patologiche o nuovo BBS, o (II) nuovo innesto documentato angiograficamente o nuova occlusione nativa dell'arteria coronarica, o (III) evidenza di imaging di nuova perdita di miocardio vitale o nuova anomalia del movimento della parete regionale. Dopo 48 ore, la definizione standard di infarto del miocardio è appropriata. I seguenti criteri soddisfano la diagnosi di IM: rilevazione di un aumento e/o diminuzione dei valori dei biomarcatori cardiaci, preferibilmente della troponina cardiaca, con almeno un valore superiore al 99° percentile URL e in aggiunta, (I) sintomi di ischemia, o ( II) modifiche nuove o presunte nuove significative dell'onda T del segmento ST (ST-T) o nuovo blocco di branca sinistra (BBS), o (III) sviluppo di onde Q patologiche nell'ECG, o (IV) evidenza di imaging di nuova perdita di miocardio vitale o nuova anomalia del movimento della parete regionale o identificazione di un trombo intracoronarico mediante angiografia o autopsia
• Riesplorazione chirurgica entro 30 giorni dall'intervento: toracotomia dovuta a sanguinamento, tamponamento cardiaco o fallimento del trapianto

• Infezione profonda della ferita entro 30 giorni dall'intervento: quando sono interessati i tessuti più profondi (muscolo, sterno e mediastino) e sono soddisfatti uno o più dei seguenti tre criteri:

  1. drenaggio chirurgico o rifissazione
  2. un microrganismo viene isolato dalla coltura del tessuto o fluido della mediastina
  3. trattamento antibiotico a causa di una ferita allo sterno
• Ictus: un evento neurologico acuto entro 72 ore dall'intervento chirurgico con segni e sintomi focali e senza prove a sostegno di alcuna spiegazione alternativa. Le diagnosi di ictus richiedono la conferma da parte di un neurologo

• Insufficienza renale entro 30 giorni dall'intervento quando sono soddisfatti uno o più dei seguenti criteri:

  1. terapia sostitutiva renale (dialisi o CVVH) che non era presente prima dell'intervento
  2. livello di creatinina postoperatorio più alto > 177 μmol/L e un raddoppio del valore preoperatorio (il valore di creatinina preoperatoria è il valore su cui viene calcolato l'EuroSCORE)

Ulteriori esiti saranno la degenza presso l'unità di terapia intensiva (in ore) e la destinazione delle dimissioni (ad es. casa di cura, casa di cura o altra struttura sanitaria).

Gestione dati:

I dati verranno registrati utilizzando OpenClinica e trasferiti per l'analisi utilizzando Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versione 22 (IBM, Chicago, IL). Tutti i soggetti dello studio riceveranno un'identificazione univoca del soggetto dello studio (ID). Solo un ricercatore con le proprietà dell'account "direttore dello studio" in OpenClinica sarà in grado di collegare l'ID del soggetto dello studio al numero del paziente.

Valutazione della dimensione del campione:

Il calcolo della dimensione del campione si basa sull'ipotetica associazione tra declino cognitivo postoperatorio e QoL. Si presume che il declino cognitivo sia la variabile indipendente e la qualità della vita la variabile dipendente. I dati di uno studio precedente tra i pazienti con CABG hanno dimostrato POCD nel 26% dei pazienti inclusi a tre mesi dopo l'intervento chirurgico. Il POCD è stato definito come un punteggio Z < -2 in due o più compiti individuali, o un punteggio Z composito < -2, e la deviazione standard (SD) per POCD in questo studio era 7,4. Un altro studio sulla valutazione della QoL dopo eventi cardiaci, comprendente 6384 pazienti, ha riportato deviazioni standard di 10,3 e 11,0. Con una differenza minima clinicamente importante fissata a 5 punti per la variazione della QoL (ad es. la differenza tra il punteggio postoperatorio e quello basale), sarà richiesta una dimensione del campione di 123 pazienti per un test a due code con un α di 0,05 e una potenza di 80 % per trovare un'associazione tra POCD e QoL. Gli investigatori prevedono di includere 140 pazienti per tenere conto dei dati mancanti. L'inclusione inizierà a ottobre 2018 e dovrebbe essere completata entro la fine di luglio 2019.

Analisi dei dati:

Le caratteristiche dei pazienti saranno presentate come proporzioni (con percentuali) per variabili dicotomiche e come medie (con deviazioni standard) o mediane (con intervalli interquartili) per variabili continue dipendenti dalla normalità. Le differenze tra il basale e il follow-up a 3 giorni e 6 mesi di QoL, POCD e sarcopenia saranno valutate utilizzando i test t appaiati o il test dei ranghi con segno di Wilcoxon quando appropriato.

Verrà utilizzata la regressione lineare per valutare l'associazione tra POCD e cambiamento nella QoL. In primo luogo, saranno condotte analisi di regressione univariata non aggiustate di POCD, sarcopenia e potenziali fattori confondenti. Le seguenti comorbilità saranno considerate come potenziali fattori confondenti: vasculopatia arteriosa, BMI, nefropatia, funzione ventricolare. Inoltre, anche le seguenti complicanze postoperatorie saranno valutate come potenziali confondenti: delirio, ictus e riesplorazione chirurgica.

L'analisi di regressione lineare multivariata sarà utilizzata per valutare l'associazione del declino cognitivo con la sarcopenia come covariata, aggiustando per fattori confondenti. L'età sarà forzata nel modello multivariabile poiché è considerata una covariata basata sulla letteratura, e anche la sarcopenia misurata dalla forza muscolare (test di presa) e la massa muscolare (BIA) saranno forzate nel modello poiché anche queste saranno considerate covariate. Useremo una soglia p <0,25 per l'inclusione di potenziali variabili confondenti nel modello multivariabile, che sarà costruito utilizzando la regressione stepwise in avanti aggiungendo blocchi di variabili. Il modello multivariabile con POCD come variabile indipendente e QoL come variabile dipendente sarà aggiustato per la sarcopenia, come covariate. Le assunzioni saranno verificate mediante gli appositi test. Tutti i test saranno eseguiti a due code e le variabili con valori p inferiori a 0,05 saranno considerate statisticamente significative.