Kognitiivisen heikkenemisen vaikutus elämänlaatuun sepelvaltimon ohituksen jälkeen

Opintojen suunnittelu:

Tutkijat tekevät prospektiivisen havainnoivan kohorttitutkimuksen arvioidakseen elämänlaatua, kognitiivista heikkenemistä ja sarkopeniaa aikuispotilailla sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen. Tutkijat olettavat, että kognitiivinen heikkeneminen liittyy enemmän elämänlaatuun kuin sarkopenia. QoL mitataan RAND-36-kyselylomakkeella. Kognitiivista toimintaa mitataan useilla kognitiivisilla testeillä ja sarkopeniaa mitataan lihasmassaa ja lihasvoimaa mittaamalla. Tutkijat tutkivat eri alaryhmiä iän mukaan, mukaan lukien iäkkäät potilaat (esim. Leikkaushetkellä vähintään 80-vuotiaat potilaat) pitkäaikaisen teho-osastolla oleskelun (>24 tuntia) ja liitännäissairauksien (esim. diabetes, keuhkosairaus, munuaisten vajaatoiminta).

Tiedonkeruumenetelmä:

Rutiininomaisesti CABG-potilaat otetaan sydän- ja rintakehäosastolle päivää ennen leikkausta. Vastaanottopäivänä (yksi päivä ennen leikkausta) potilaita pyydetään suorittamaan yksinkertainen lyhyt 4 tietokonepohjaista kognitiivisten toimintojen testiä. Samalla mitataan lihasmassaa biosähköisellä impedanssimittarilla (BIA) ja lihasvoimaa kädensijan voimalaitteella. Potilaita pyydetään myös täyttämään elämänlaatukysely (RAND-36 terveyskysely). Kolme päivää leikkauksen jälkeen kognitiivisen toiminnan, lihasmassan ja lihasvoiman arvioinnit toistetaan. Kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta potilaat vierailevat kotona, jossa arvioidaan uudelleen kognitiivista toimintaa, lihasvoimaa, lihasmassaa ja elämänlaatua.

Tutkimusparametrit:

1. Ensisijainen tulos on elämänlaatu, joka arvioidaan RAND-36 version 2 kyselylomakkeella. Kyselylomake on laajalti validoitu, sen luotettavuus on hyvä ja se sisältää kahdeksan terveyden osa-aluetta: fyysinen toiminta, sosiaalinen toiminta, fyysisistä terveysongelmista johtuvat roolirajoitukset, emotionaalisista ongelmista johtuvat roolirajoitukset, mielenterveys, elinvoima, kipu ja yleinen terveyskäsitys. Tulokset kussakin ulottuvuudessa määritellään asteikolla 0–100; korkeampi pistemäärä vastaa parempaa terveyttä.
2. Kognitiivinen toiminta arvioidaan käyttämällä lyhyttä tietokoneistettua kognitiivista testiakkua (cogstate Ltd, Melbourne, Vic., Australia). Tämä testisarja koostuu havainnointitehtävästä, tunnistustehtävästä, yhden kortin oppimistehtävästä ja yhdestä selkätehtävästä, jotka arvioivat vastaavasti psykomotorista nopeutta, valikoivaa tarkkaavaisuutta, visuaalista oppimista ja työmuistia. Jokaiselle postoperatiiviselle kognitiiviselle testille lasketaan standardoitu Z-pisteen muutos leikkauksen jälkeisen ja lähtötason pistemäärän välisestä erosta. Kaikista yksittäisistä testeistä standardoidut Z-pisteet lasketaan yhteen, jolloin saadaan yhdistetty Z-piste. POCD määritellään Z-pisteeksi < -2 kahdessa tai useammassa yksittäisessä tehtävässä tai yhdistetty Z-pistemäärä < -2.

3. Sarkopenian havaitsemiseksi European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) suosittelee sekä alhaisen lihasmassan että heikon lihastoiminnan mittaamista. Biosähköistä impedanssianalyysiä (BIA) voidaan käyttää lihasmassan arvioimiseen ja kädensijan voimakkuuden arviointia lihasten toiminnan arvioimiseen.

   • Bioimpedanssianalyysi: BIA arvioi rasvan määrän ja vähärasvaisen kehon massan. Lihasmassan laskemiseen käytämme BIA:lla saatuja mittauksia Resistance (RZ), Reaktanssi (Xc) ja Phase Angle (Pa). Nämä arvot lasketaan empiirisesti muotoilluilla yhtälöillä, jotka perustuvat terveisiin ihmisiin, joiden vähärasvaisen kehon massa on noin 73 %, mikä johtaa arvoihin lihasmassalle (MM), kehon solumassalle (BCM), rasvamassalle (FM) ja rasvattomaksi. mas (FFM). Biosähköinen impedanssianalyysi suoritetaan käyttämällä BIA 101 Anniversary -versiota (AKERN, Firenze, Italia). Raja-arvoja, jotka perustuvat ≥ 60-vuotiaiden miesten ja naisten normatiivisiin populaatioihin ja joita EWGSOP suosittelee, käytetään vertailuna tutkimuspopulaatiollemme.
   • Kädensijan vahvuus: Yläraajojen lihasvoimaa testataan käsidynametrilla, joka mitataan hallitsevalla kädellä. Testiin perehtymistä varten potilas saa tehdä yhden harjoitustestin, jonka jälkeen suoritetaan kolme peräkkäistä testiä, joiden välillä on minuutin tauko. Vain kädensijatestin korkein pistemäärä käytetään analyysiin; tuloksia verrataan EWGSOP-ohjeiden suosittelemiin viitearvoihin.

Lisädata:

Lisäksi tallennetaan rutiininomaisesti kerätyt muuttujat, kuten ennustetekijät lähtötilanteessa, tiedot kirurgisesta toimenpiteestä ja postoperatiivisten komplikaatioiden esiintymisestä. Perustason demografisia tietoja ovat ikä, sukupuoli, painoindeksi, koulutustaso, log EuroSCORE I ja samanaikaiset sairaudet, kuten diabetes (oraalinen hoito tai insuliinista riippuvainen diabetes), keuhkosairaus (pitkäaikainen steroidien tai muiden keuhkolääkkeiden käyttö), valtimoiden verisuonitauti sairaus (perifeerinen tai vatsan verisuonisairaus tai leikkaus, joka johtuu valtimoiden verisuonisairaudesta, munuaissairaus (heikentynyt munuaisten toiminta ennen leikkausta, kun arvioitu glomerulaarinen suodatusnopeus (eGFR)) <60 ml/min/1,73 m2) ja kammion toiminta (vasemman kammion ejektiofraktio: hyvä >50%, kohtalainen 30-50% tai huono <30%). Log EuroSCORE I on laajalti käytetty aikuisten sydänkirurgiapotilaiden riskin kerrostusjärjestelmä, joka arvioi jokaisen yksittäisen potilaan kuolleisuusriskin. Tiedot kirurgisista toimenpiteistä saadaan, ja ne sisältävät siirteiden lukumäärän ja kardiopulmonaalisen ohituksen käytön.

Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ovat:

• Delirium sairaalahoidon aikana määritellään seuraavasti:

  1. Delirium-havaintoasteikon pistemäärä ≥ 3 sairaalaosastolla ja/tai
  2. Positiivinen hämmennysarviointimenetelmä (CAM) - ICU-pisteet teho-osastolla ja/tai
  3. Psykiatrin tai geriatrin vahvistama diagnoosi Diagnostic and Statistical Manual (DSM)-IV kriteerien mukaisesti
• Sydäninfarkti (MI) leikkauksen jälkeisellä kaudella. Sydäninfarkti, joka liittyy CABG:hen (48 tunnin sisällä CABG:n jälkeen), määritellään mielivaltaisesti sydämen biomarkkeriarvojen nousuna >10 x 99. prosenttipisteen yläraja (URL) potilailla, joilla on normaalit sydämen troponiiniarvot lähtötilanteessa. Lisäksi joko (I) uudet patologiset Q-aallot tai uusi LBBB tai (II) angiografisesti dokumentoitu uusi siirrännäinen tai uusi natiivi sepelvaltimon tukos tai (III) kuvantamistodisteet elinkelpoisen sydänlihaksen uudesta menetyksestä tai uudesta seinämän alueen liikkeen poikkeavuudesta. 48 tunnin kuluttua sydäninfarktin standardi määritelmä on sopiva. Seuraavat kriteerit täyttävät MI-diagnoosin: sydämen biomarkkeriarvojen, mieluiten sydämen troponiinin nousun ja/tai laskun havaitseminen vähintään yhdellä arvolla 99. persentiilin URL-osoitteen yläpuolella ja lisäksi joko (I) iskemian oireet tai ( II) uudet tai oletetut uudet merkittävät ST-segmentin T-aallon (ST-T) muutokset tai uusi vasemman nipun haarakatkos (LBBB), tai (III) patologisten Q-aaltojen kehittyminen EKG:ssä, tai (IV) kuvantaminen uusista elinkelpoisen sydänlihaksen menetys tai uusi alueellinen seinämän liikkeen poikkeavuus tai sepelvaltimotukoksen tunnistaminen angiografialla tai ruumiinavauksella
• Kirurginen uudelleentutkimus 30 päivän sisällä leikkauksesta: rintakehä verenvuodosta, sydämen tamponadista tai siirteen vajaatoiminnasta

• Syvän haavan infektio 30 päivän kuluessa leikkauksesta: kun syvemmät kudokset (lihas, rintalastan ja välikarsina) ovat vahingoittuneet ja yksi tai useampi seuraavista kolmesta kriteeristä täyttyy:

  1. kirurginen tyhjennys tai fiksaatio
  2. organismi eristetään mediastinakudoksen tai -nesteen viljelmästä
  3. antibioottihoito rintalastan haavan vuoksi
• Aivohalvaus: akuutti neurologinen tapahtuma 72 tunnin sisällä leikkauksesta, jossa on fokaalisia merkkejä ja oireita ja ilman todisteita, jotka tukevat vaihtoehtoista selitystä. Aivohalvauksen diagnoosi vaatii neurologin vahvistuksen

• Munuaisten vajaatoiminta 30 päivän kuluessa leikkauksesta, kun yksi tai useampi seuraavista kriteereistä täyttyy:

  1. munuaiskorvaushoito (dialyysi tai CVVH), jota ei ollut ennen leikkausta
  2. korkein postoperatiivinen kreatiniinitaso > 177 μmol/L ja preoperatiivisen arvon kaksinkertaistuminen (preoperatiivinen kreatiniiniarvo on arvo, jonka perusteella EuroSCORE lasketaan)

Muita tuloksia ovat teho-osastolla yöpyminen (tunteina) ja kotiutuspaikka (esim. kotona, vanhainkodissa tai muussa terveydenhuollon laitoksessa).

Tiedonhallinta:

Tiedot tallennetaan OpenClinicalla ja siirretään analysoitavaksi Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versiolla 22 (IBM, Chicago, IL). Kaikki oppiaineet saavat yksilöllisen opiskeluainetunnisteen (ID). Vain tutkija, jolla on "tutkimusjohtaja"-tilin ominaisuuksia OpenClinicassa, voi linkittää tutkimuksen kohteen tunnuksen potilasnumeroon.

Otoskoon arviointi:

Otoskoon laskenta perustuu hypoteettiseen yhteyteen leikkauksen jälkeisen kognitiivisen heikkenemisen ja elämänlaadun välillä. Kognitiivisen heikkenemisen oletetaan olevan riippumaton muuttuja ja elämänlaatu riippuvaiseksi muuttujaksi. Aiemman CABG-potilaiden tutkimuksen tiedot osoittivat POCD:n 26 %:lla mukana olleista potilaista kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. POCD määriteltiin Z-pisteeksi < -2 kahdessa tai useammassa yksittäisessä tehtävässä tai yhdistetyksi Z-pisteeksi < -2, ja POCD:n keskihajonta (SD) oli tässä tutkimuksessa 7,4. Toinen tutkimus QoL:n arvioinnista sydäntapahtumien jälkeen, mukaan lukien 6 384 potilasta, raportoi standardipoikkeamia 10,3 ja 11,0. Minimaalisen kliinisen tärkeän eron ollessa 5 pistettä elämänlaadun muutokselle (esim. ero postoperatiivisen ja lähtötason pistemäärän välillä), kaksisuuntaiseen testiin tarvitaan 123 potilaan otos, jonka α on 0,05 ja teho 80 % löytääksesi yhteyden POCD:n ja QoL:n välillä. Tutkijat aikovat ottaa mukaan 140 potilasta puuttuvien tietojen vuoksi. Liittäminen alkaa lokakuussa 2018, ja sen odotetaan valmistuvan heinäkuun 2019 loppuun mennessä.

Tietojen analysointi:

Potilaiden ominaisuudet esitetään suhteina (prosentteina) kaksijakoisille muuttujille ja keskiarvoina (keskihajonnan kanssa) tai mediaaneina (neljännesten välisillä vaihteluvälillä) jatkuville muuttujille normaalisuudesta riippuen. Erot lähtötilanteen ja 3 päivän ja 6 kuukauden QoL:n, POCD:n ja sarkopenian seurannan välillä arvioidaan käyttämällä parillisia t-testejä tai Wilcoxonin signed rank -testiä tarvittaessa.

Lineaarista regressiota käytetään POCD:n ja elämänlaadun muutoksen välisen yhteyden arvioimiseen. Ensin suoritetaan POCD:n, sarkopenian ja mahdollisten hämmennysten säätämättömät yksimuuttujaregressioanalyysit. Seuraavia samanaikaisia ​​sairauksia pidetään mahdollisina sekaannuksina: valtimoiden verisuonisairaus, BMI, munuaissairaus, kammioiden toiminta. Lisäksi seuraavat leikkauksen jälkeiset komplikaatiot arvioidaan mahdollisiksi sekaannuksiksi: delirium, aivohalvaus ja kirurginen uudelleentutkimus.

Monimuuttujaa lineaarista regressioanalyysiä käytetään arvioimaan kognitiivisen heikkenemisen ja sarkopenian yhteyttä kovariaattina, samalla kun se mukautetaan hämmentäviä tekijöitä varten. Ikä pakotetaan monimuuttujamalliin, koska sitä pidetään kirjallisuuden perusteella kovariaattina, ja malliin pakotetaan myös lihasvoimalla (handgrip testi) ja lihasmassalla (BIA) mitattu sarkopenia, koska nämäkin katsotaan kovariaatteiksi. Käytämme kynnysarvoa p < 0,25 mahdollisten hämmentävien muuttujien sisällyttämiseksi monimuuttujamalliin, joka konstruoidaan käyttämällä eteenpäin vaiheittaista regressiota lisäämällä muuttujalohkoja. Monimuuttujamalli, jossa POCD on riippumaton muuttuja ja QoL riippuvainen muuttuja, mukautetaan sarkopeniaa kovariaatteina. Oletukset tarkistetaan asianmukaisilla testeillä. Kaikki testit suoritetaan kaksipuolisesti ja muuttujia, joiden p-arvot ovat alle 0,05, pidetään tilastollisesti merkittävinä.