A influência do declínio cognitivo na qualidade de vida após cirurgia de revascularização miocárdica

Design de estudo:

Os investigadores conduzirão um estudo de coorte observacional prospectivo para avaliar QoL, declínio cognitivo e sarcopenia em pacientes adultos após cirurgia de revascularização do miocárdio. Os pesquisadores levantam a hipótese de que o declínio cognitivo está mais associado à qualidade de vida do que à sarcopenia. A qualidade de vida será medida por meio do questionário RAND-36. O funcionamento cognitivo será medido por meio de vários testes cognitivos e a sarcopenia será avaliada pela medição da massa muscular e da força muscular. Os investigadores explorarão diferentes subgrupos de acordo com a idade, incluindo pacientes idosos (por exemplo, pacientes com 80 anos ou mais no momento da cirurgia), de acordo com a permanência prolongada na Unidade de Terapia Intensiva (>24 horas) e de acordo com as comorbidades (i.e. diabetes, doença pulmonar, insuficiência renal).

Método de coleta de dados:

Rotineiramente, os pacientes planejados para CRM são admitidos na enfermaria cardiotorácica um dia antes da cirurgia. No dia da internação (um dia antes da cirurgia), os pacientes serão solicitados a realizar uma bateria breve simples de 4 testes computadorizados de função cognitiva. Ao mesmo tempo, a massa muscular será avaliada por meio de um instrumento de impedância bioelétrica (BIA) e a força muscular será avaliada por meio de um dispositivo de força de preensão manual. Os pacientes também serão solicitados a preencher um questionário de qualidade de vida (pesquisa de saúde RAND-36). Três dias após a cirurgia, as avaliações do funcionamento cognitivo, massa muscular e força muscular serão repetidas. Seis meses após a cirurgia, os pacientes serão visitados em casa, onde o funcionamento cognitivo, força muscular, massa muscular e qualidade de vida serão reavaliados.

Parâmetros de estudo:

1. O desfecho primário será a qualidade de vida avaliada por meio do questionário RAND-36 versão 2. O questionário é amplamente validado, tem boa confiabilidade e inclui oito domínios de saúde: funcionamento físico, funcionamento social, limitações de papel devido a problemas de saúde física, limitações de papel devido a problemas emocionais, saúde mental, vitalidade, dor e percepção geral de saúde. Os resultados em cada dimensão serão definidos em uma escala entre 0 e 100; uma pontuação mais alta é equivalente a uma saúde melhor.
2. A função cognitiva será avaliada usando a bateria de testes cognitivos computadorizados breves (cogstate Ltd, Melbourne, Vic., Austrália). Este conjunto de testes consiste na tarefa de detecção, na tarefa de identificação, na tarefa de aprendizagem de uma carta e na tarefa de uma volta avaliando velocidade psicomotora, atenção seletiva, aprendizagem visual e memória de trabalho, respectivamente. Para cada teste cognitivo pós-operatório, uma alteração padronizada no escore Z será calculada a partir da diferença entre o escore pós-operatório e inicial. De todos os testes individuais, os Z-scores padronizados serão somados para gerar um Z-score composto. O DCPO é definido como um escore Z < -2 em duas ou mais tarefas individuais ou um escore Z composto de < -2.

3. Para detectar a sarcopenia, o European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) recomenda a medição da presença de baixa massa muscular e baixa função muscular. A análise de impedância bioelétrica (BIA) pode ser usada para estimar a massa muscular e a avaliação da força de preensão manual pode ser usada para estimar a função muscular.

   • Análise de bioimpedância: a BIA estima o volume de gordura e massa corporal magra. Para o cálculo da massa muscular utilizaremos as medidas de Resistência (RZ), Reatância (Xc) e Ângulo de Fase (Pa) obtidas com BIA. Estes valores serão calculados por equações empiricamente formuladas com base em pessoas saudáveis ​​com uma hidratação da massa corporal magra em torno de 73%, levando a valores de massa muscular (MM), massa celular corporal (BCM), massa gorda (MG) e isenta de gordura mas (FFM). A análise de impedância bioelétrica será realizada usando uma edição BIA 101 Anniversary (AKERN, Florença, Itália). Valores de corte baseados em populações normativas de homens e mulheres ≥ 60 anos e recomendados pelo EWGSOP serão usados ​​como referência para nossa população de estudo.
   • Força de preensão palmar: A força muscular dos membros superiores será testada com um dinametro de mão medido usando a mão dominante. Para se familiarizar com o teste, será permitido ao paciente realizar um teste-prático e, a seguir, serão realizados três testes consecutivos com um minuto de descanso entre os testes. Apenas a maior pontuação do teste de preensão palmar será utilizada para análise; os resultados serão comparados com os valores de referência recomendados pelas diretrizes EWGSOP.

Dados adicionais:

Além disso, variáveis ​​coletadas rotineiramente, como fatores prognósticos basais, dados sobre o procedimento cirúrgico e ocorrência de complicações pós-operatórias, também serão registradas. Os dados demográficos da linha de base incluirão idade, sexo, índice de massa corporal, nível educacional, log EuroSCORE I e comorbidade, como diabetes (terapia oral ou diabetes dependente de insulina), doença pulmonar (uso prolongado de esteroides ou outros medicamentos pulmonares), doença vascular arterial doença (patologia vascular periférica ou abdominal ou operação devido a doença vascular arterial, doença renal (função renal reduzida antes da cirurgia com uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) <60 ml/min/1,73 m2) e função ventricular (fração de ejeção do ventrículo esquerdo: boa >50%, moderada 30-50% ou ruim <30%). O log EuroSCORE I é um sistema de estratificação de risco amplamente utilizado para pacientes adultos de cirurgia cardíaca que estima um risco de mortalidade para cada paciente individualmente. Dados sobre procedimentos cirúrgicos serão obtidos e incluirão número de enxertos e uso de circulação extracorpórea.

As complicações pós-operatórias incluem:

• Delirium durante a internação hospitalar definido como:

  1. Uma pontuação na escala de observação de delirium ≥ 3 na enfermaria do hospital e/ou
  2. Um método de avaliação de confusão positiva (CAM)-pontuação na UTI na UTI e/ou
  3. Diagnóstico confirmado por um psiquiatra ou geriatra de acordo com os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM)-IV
• Infarto do miocárdio (IM) no pós-operatório. O infarto do miocárdio associado à CABG (dentro de 48 horas após a CABG) é arbitrariamente definido pela elevação dos valores dos biomarcadores cardíacos >10 x 99º percentil superior do limite de referência (URL) em pacientes com valores basais normais de troponina cardíaca. Além disso, (I) novas ondas Q patológicas ou novo BRE, ou (II) novo enxerto documentado angiograficamente ou nova oclusão de artéria coronária nativa, ou (III) evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade de movimento de parede regional. Após 48 horas, a definição padrão de infarto do miocárdio é apropriada. Os seguintes critérios atendem ao diagnóstico de IM: detecção de aumento e/ou queda dos valores de biomarcadores cardíacos, preferencialmente troponina cardíaca, com pelo menos um valor acima do percentil 99 URL e, além disso, (I) sintomas de isquemia ou ( II) novas ou presumidas novas alterações significativas da onda T do segmento ST (ST-T) ou novo bloqueio de ramo esquerdo (BRE), ou (III) desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG, ou (IV) evidência de imagem de novos perda de miocárdio viável ou nova anormalidade de movimento da parede regional ou identificação de um trombo intracoronário por angiografia ou autópsia
• Reexploração cirúrgica dentro de 30 dias após a cirurgia: toracotomia devido a sangramento, tamponamento cardíaco ou falha do enxerto

• Infecção de ferida profunda dentro de 30 dias após a cirurgia: quando os tecidos mais profundos são afetados (músculo, esterno e mediastino) e um ou mais dos três critérios a seguir são atendidos:

  1. drenagem cirúrgica ou refixação
  2. um organismo é isolado da cultura de tecido ou fluido mediastino
  3. tratamento antibiótico por causa de uma ferida esternal
• AVC: um evento neurológico agudo dentro de 72 horas após a cirurgia com sinais e sintomas focais e sem evidências que suportem qualquer explicação alternativa. Diagnósticos de AVC requerem confirmação por um neurologista

• Insuficiência renal dentro de 30 dias após a cirurgia quando um ou mais dos seguintes critérios forem atendidos:

  1. terapia renal substitutiva (diálise ou CVVH) que não estava presente no pré-operatório
  2. nível de creatinina pós-operatório mais alto > 177 μmol/L e uma duplicação do valor pré-operatório (o valor de creatinina pré-operatório é o valor no qual o EuroSCORE é calculado)

Desfechos adicionais serão, permanência na Unidade de Terapia Intensiva (em horas) e destino da alta (ou seja, lar, casa de repouso ou outro estabelecimento de saúde).

Gestão de dados:

Os dados serão registrados usando o OpenClinica e transferidos para análise usando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 22 (IBM, Chicago, IL). Todos os sujeitos do estudo receberão uma identificação única do sujeito do estudo (ID). Somente um pesquisador com propriedades de conta de "diretor de estudo" no OpenClinica poderá vincular o ID do sujeito do estudo ao número do paciente.

Avaliação do tamanho da amostra:

O cálculo do tamanho da amostra é baseado na associação hipotética entre declínio cognitivo pós-operatório e qualidade de vida. Assume-se o declínio cognitivo como variável independente e a qualidade de vida como variável dependente. Dados de um estudo anterior entre pacientes com CRM demonstraram DCPO em 26% dos pacientes incluídos três meses após a cirurgia. O DCPO foi definido como um escore Z < -2 em duas ou mais tarefas individuais, ou um escore Z composto de < -2, e o desvio padrão (DP) para DCPO neste estudo foi de 7,4. Outro estudo sobre avaliação da qualidade de vida após eventos cardíacos incluindo 6.384 pacientes relatou desvios padrão de 10,3 e 11,0. Com uma diferença clínica mínima importante definida em 5 pontos para mudança na qualidade de vida (por exemplo, a diferença entre a pontuação pós-operatória e inicial), um tamanho de amostra de 123 pacientes será necessário para um teste bicaudal com um α de 0,05 e poder de 80 % para encontrar uma associação entre DCPO e QV. Os investigadores planejam incluir 140 pacientes para compensar os dados perdidos. A inclusão começará em outubro de 2018 e deverá ser concluída até o final de julho de 2019.

Análise de dados:

As características dos pacientes serão apresentadas como proporções (com porcentagens) para variáveis ​​dicotômicas e como médias (com desvios padrão) ou medianas (com intervalos interquartis) para variáveis ​​contínuas dependendo da normalidade. As diferenças entre a linha de base e 3 dias e 6 meses de acompanhamento da qualidade de vida, DCPO e sarcopenia serão avaliadas usando testes t pareados ou teste de postos sinalizados de Wilcoxon, quando apropriado.

A regressão linear será utilizada para avaliar a associação entre DCPO e alteração na QV. Primeiro, análises de regressão univariada não ajustadas de DCPO, sarcopenia e potenciais fatores de confusão serão conduzidas. As seguintes comorbidades serão consideradas como potenciais confundidores: doença vascular arterial, IMC, doença renal, função ventricular. Além disso, as seguintes complicações pós-operatórias também serão avaliadas como possíveis fatores de confusão: delirium, acidente vascular cerebral e reexploração cirúrgica.

A análise de regressão linear multivariada será utilizada para avaliar a associação do declínio cognitivo com a sarcopenia como covariável, ajustando-se para fatores de confusão. A idade será forçada no modelo multivariado por ser considerada uma covariável com base na literatura, e a sarcopenia medida pela força muscular (teste de preensão manual) e massa muscular (BIA) também serão forçadas no modelo, pois também serão consideradas covariáveis. Usaremos um limite de p < 0,25 para inclusão de potenciais variáveis ​​de confusão no modelo multivariado, que será construído usando a regressão stepwise forward adicionando blocos de variáveis. O modelo multivariado com DCPO como variável independente e QV como variável dependente será ajustado para sarcopenia, como covariáveis. As suposições serão verificadas usando os testes apropriados. Todos os testes serão realizados bilaterais e as variáveis ​​com p-valor menor que 0,05 serão consideradas estatisticamente significativas.