原发性自发性气胸的外科治疗

气胸定义为空气或气体积聚在胸膜腔内。 自发性气胸可分为原发性或继发性。 原发性自发性气胸被定义为没有潜在肺部疾病的气胸，主要发生在年轻、瘦弱的男性中。 它通常是由破裂的胸膜大泡或大疱引起的。 继发性自发性气胸通常发生在患有肺部疾病的老年人中，例如肺气肿或哮喘、急性或慢性感染、肺癌，以及先天性疾病，包括囊性纤维化、月经性气胸或淋巴管平滑肌瘤病。

男性原发性自发性气胸的年龄调整发病率为每年每 10 万人 7.4 至 18 人，女性为每年每 10 万人 1.2 至 6 人。 它通常发生在 10 至 30 岁的高瘦男性身上。 它很少发生在 40 岁以上的人群中。 原发性自发性气胸可能与某些先天性疾病（例如马凡氏综合症）或某些环境因素（例如吸烟）有关。 原发性自发性气胸通常发生在休息时。 大约 10% 的原发性自发性气胸患者有阳性家族史。 吸烟也被认为是原发性自发性气胸的诱发因素。 轻度吸烟者到重度吸烟者气胸的相对风险范围高 7 到 100 倍 大多数作者认为，原发性自发性气胸是由胸膜下大泡或大疱的自发破裂引起的。 然而，只有一部分原发性自发性气胸患者在影像学或手术时能发现肺泡或大疱。 可以考虑其他机制，例如继发于炎症的胸膜孔隙率增加。 大疱、大泡或胸膜孔隙的形成可能与许多因素有关，例如远端气道炎症、远端支气管树异常、结缔组织形成障碍、局部缺血和营养不良。

原发性自发性气胸通常发生在休息时，表现为急性发作的局部胸膜炎性胸痛并伴有呼吸困难。 这种疼痛可轻可重，具有尖锐和持续的疼痛特征，即使气胸仍然存在，也通常在 24 小时内消失。 在体格检查中，大气胸患者最常检测到听诊空气进入减少、检查胸壁运动减少、叩诊过度共振（鼓膜）（游离空气占半胸面积超过 15% 至 20%） . 大多数患者会出现反射性心动过速，以应对不适或循环或呼吸系统受损。 如果出现严重的心动过速、冷汗、低血压或发绀，应怀疑张力性气胸。 大量气胸患者的血气分析可能显示，由于塌陷肺的肺内分流增加，肺泡-动脉氧分压差 (PA-aO2) 增加。

大多数原发性自发性气胸病例通过正位后前位胸片确诊，可用于准确评估气胸大小。 胸片可见有或无气液平面的胸膜线，但有时很难发现这些征象，尤其是有小气胸、肺气肿或胶片曝光不良的患者。 呼气胸片对原发性自发性气胸患者没有诊断价值。

胸部计算机断层扫描 (CT) 可用于检测小直胸（小于半胸面积的 15%）的患者。 此外，CT可以提供更详细的信息，以协助后续的管理。 可以注意到的发现包括大疱/气泡的数量、大小和位置（同侧或对侧），以及胸膜粘连、胸腔积液和可能的潜在肺部疾病的可能性。 90%以上的原发性自发性气胸患者，CT可发现肺部病理改变。 最常见的类型是很少（n<5）和小（直径<2 cm）的水疱，其次是混合性水疱和大疱（直径>2 cm）。

原发性自发性气胸的第一道防线是置入肋间管。 提供该病例的管理，只有复发或持续存在的病例需要进一步手术治疗。

原发性自发性气胸的手术治疗通常适用于复发性同侧气胸、首次发作具有职业风险或持续漏气（超过 5 至 7 天）或既往对侧气胸的患者。 原发性自发性气胸的首次发作，如果气胸面积小于 20%，则通过观察进行治疗；如果气胸面积大于 20%，则通过简单抽吸进行治疗，但复发很频繁。 对于复发性或持续性气胸，需要采用更具侵入性的手术方法。 该手术可以通过开胸手术或电视辅助胸外科手术进行。

气胸的手术治疗有两个目标。 第一个被广泛接受的目标是切除水疱或缝合根尖穿孔以治疗潜在的缺损。 第二个目标是建立胸膜联合以防止复发。 无论是视频辅助胸外科手术还是开放手术，死亡率几乎为零，主要并发症发生率也非常低。 术后并发症发生率低（5%-10%），通常较轻且具有自限性，包括长时间漏气、胸腔积液或出血、伤口感染或血肿、肺不张或肺炎。

在各种胸腔内疾病患者的诊治中，包括原发性自发性气胸的诊治，传统的开放手术方式逐渐被微创胸腔镜手术所取代。 电视胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸的疗效优于保守治疗，与开胸手术相当。 视频辅助胸外科手术方法具有术后疼痛更小、伤口美容效果更好、住院时间和引流时间更短、功能恢复更好、短期和长期患者满意度更高以及与开放方法相当的成本效益等优点。视频-辅助 对于反复发作的原发性自发性气胸或首次发作的原发性自发性气胸患者，推荐胸外科作为一线手术治疗。 然而，由于相关随机试验中的患者数量有限，该建议只能评为 B 或 C 级。

电视辅助胸外科和手术组的术后复发需要再次手术的风险在不同系列报道中有所不同。 然而，与开胸手术相比，电视胸腔镜手术后需要再次手术的频率更高，晚期复发性气胸和术后早期漏气时间延长的发生率更高。

原发性自发性气胸的电视辅助胸腔镜手术多可通过三孔完成，但近年来也有单孔或单孔腹腔镜手术（SILS）系统的报道。 对于接受电视辅助胸外科手术的原发性自发性气胸患者，大多数报告系列仍然推荐使用双腔或单腔气管导管进行气管内全身麻醉。 已经报道了通过局部或硬膜外麻醉对原发性自发性气胸患者进行视频辅助胸外科手术（清醒手术） -刀缝合、缝合或内环结扎。 对于原发性自发性气胸患者的手术治疗，除了大疱/肺泡切除术之外，通常还需要胸膜固定术。 它可以显着降低早期漏气或晚期复发的风险，这对于接受电视辅助胸外科手术的患者尤为重要。

由于近年来通过电视辅助胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸患者的手术治疗侵入性降低，因此已有多篇发表的论文建议对原发性自发性气胸患者采用这种手术干预方式，但仍有一些报道系列不同意在第一次原发性自发性气胸后使用视频辅助胸外科手术。 回顾性成本效益分析显示，应在首次发生时使用管胸腔造口术，然后在复发的情况下进行视频辅助胸外科大疱/肺泡切除术和胸膜固定术。 然而，这些研究仅基于单一、回顾性、小病例数分析，未考虑患者满意度和生活质量。 视频辅助胸外科手术有望成为首次原发性自发性气胸患者的一种治疗选择。 然而，对于首发原发性自发性气胸的处理仍存在争议，因为目前仍缺乏高质量的证据来指导决策制定