原発性自然気胸の外科的管理

気胸は、胸膜腔に蓄積された空気またはガスと定義されます。 自然気胸は、原発性または続発性のいずれかに分類できます。 原発性自然気胸は、基礎に肺疾患がない気胸と定義され、主に若く痩せた男性に発生します。 これは通常、破裂した胸水疱または水疱によって引き起こされます。 続発性自然気胸は通常、肺気腫や喘息、急性または慢性感染症、肺がん、嚢胞性線維症、月経時気胸、リンパ管平滑筋腫症などの先天性疾患などの基礎疾患を有する高齢者に発生します。

原発性自然気胸の年齢調整発生率は、男性で年間人口 100,000 あたり 7.4 から 18、女性で年間人口 100,000 あたり 1.2 から 6 です。 通常、10～30 歳の背が高く痩せた男性に発生します。 40歳以上の人ではあまり起こりません。 原発性自然気胸は、マルファン症候群などの先天性疾患や、喫煙などの環境要因に関連している可能性があります。 原発性自然気胸は通常、安静時に発生します。 原発性自然気胸の患者の約 10% は、陽性の家族歴を持っています。 喫煙は、原発性自然気胸の誘発要因とも見なされています。 気胸の相対リスクは、軽い喫煙者から大量の喫煙者まで、7 倍から 100 倍高い範囲でした。 ほとんどの著者は、原発性自然気胸は胸膜下の水疱またはブラの自然破裂に起因すると考えています。 ただし、原発性自然気胸の患者の一部のみが、画像検査または手術時に水疱または水疱を発見できました。 炎症に続発する胸膜孔の増加など、他のメカニズムが考えられる場合があります。 水疱、水疱、胸膜孔の発生は、遠位気道の炎症、遠位気管支樹異常、結合組織形成障害、局所虚血、栄養失調など、多くの要因に関連している可能性があります。

原発性自然気胸は通常、安静時に発生し、呼吸困難を伴う局所的な胸膜性胸痛の急性発症を呈します。 この痛みは、軽度または重度で、鋭く安定した痛みである可能性があり、気胸がまだ存在していても、通常は 24 時間以内に解消します。 身体診察では、聴診での空気流入の減少、検査での胸壁の動きの減少、パーカッションでの過共鳴 (鼓膜) は、大規模な気胸の患者で最も頻繁に検出されます (自由空気は胸部片側の 15% から 20% 以上の領域を占めます)。 . 反射性頻脈は、ほとんどの患者で、不快感や循環または呼吸障害に反応して見られます。 重度の頻脈、冷汗、低血圧、またはチアノーゼが発生した場合は、緊張性気胸を疑う必要があります。 大きな気胸のある患者の血液ガス分析では、虚脱した肺からの肺内シャントの増加による肺胞と動脈の酸素分圧 (PA-aO2) の差の増加が明らかになる場合があります。

ほとんどの原発性自然気胸の症例は、気胸のサイズを正確に評価するために使用できる直立した後前方胸部 X 線写真によって確認されます。 胸部 X 線写真では、気液レベルの有無にかかわらず胸膜線が見られますが、これらの徴候を検出するのが難しい場合があります。 呼気胸部 X 線写真は、原発性自然気胸の患者にとって診断上の価値はありません。

胸部のコンピューター断層撮影 (CT) を使用して、ペンマン胸郭が小さい (半胸部の面積が 15% 未満) 患者を検出できます。 さらに、CT は、その後の管理に役立つ、より詳細な情報を提供できます。 指摘できる所見には、水疱/水疱の数、サイズ、位置 (同側または反対側)、胸膜癒着、胸水貯留、潜在的な肺疾患の可能性が含まれます。 原発性自然気胸の患者の 90% 以上で、肺の病理学的変化を CT で検出できます。 最も一般的なタイプは、少数 (n<5) で小さい (直径 2 cm 未満) ブレブであり、混合ブレブと水疱 (直径 2 cm 超) がそれに続きます。

原発性自然気胸の管理の第一選択は、肋間チューブ挿入です。 この症例の管理を提供し、再発または持続する症例のみがさらなる外科的管理を必要とします。

原発性自然気胸の外科的管理は、通常、同側気胸の再発、職業上のリスクまたは持続的な空気漏れ (5 ～ 7 日以上) を伴う最初のエピソード、または以前の対側気胸の患者に適応となる。 原発性自然気胸の最初のエピソードは、気胸の面積が 20% 未満の場合は観察によって、または 20% を超える場合は単純な吸引によって治療されますが、再発は頻繁に発生します。 再発性または持続性気胸の場合は、より侵襲的な外科的アプローチが適応となります。 この手順は、開胸術またはビデオ支援胸部手術を通じてアプローチできます。

気胸の外科的管理には 2 つの目的があります。 広く受け入れられている最初の目的は、根底にある欠陥を治療するための水疱の切除または先端穿孔の縫合です。 2 番目の目的は、再発を防ぐために胸膜結合を作成することです。 ビデオ支援胸部手術または開腹アプローチのいずれかを使用すると、死亡率はほぼゼロであり、主要な罹患率は非常に低くなります。 術後の合併症は少なく (5% ～ 10%)、通常は軽微で自然に治ります。これには、長期にわたる空気漏れ、胸水または出血、創傷感染または血腫、肺無気肺または肺炎が含まれます。

原発性自然気胸の治療を含む、さまざまな胸腔内疾患の患者の診断と治療において、伝統的な開腹アプローチは、低侵襲のビデオ支援胸部手術に徐々に置き換えられています。 原発性自然気胸患者に対するビデオ補助胸部手術の転帰は、保存的治療と比較して非常に良好であり、開胸術と同等です。 ビデオ支援胸部手術アプローチには、術後の痛みが少ない、傷の美容が優れている、入院期間とドレナージの期間が短い、機能回復が優れている、短期および長期の患者満足度が高い、オープンアプローチと同等の費用対効果があるなどの利点があります。 -アシスト 再発性原発性自然気胸または原発性自然気胸の最初のエピソードを有する患者に対する第一選択の外科的治療として、胸部手術が推奨される。 ただし、関連する無作為化試験の患者数は限られているため、推奨度は B または C にしか評価できません。

ビデオ支援胸部手術および手術グループの再手術を必要とする術後再発のリスクは、報告されたシリーズによって異なります。 しかし、ビデオ支援胸部手術後の再手術は、開胸手術後の再手術よりも頻繁に必要とされ、後期再発性気胸と術後早期の空気漏れの両方の発生率が高くなります。

原発性自然気胸に対するビデオ補助胸部手術は、主に 3 つのポートを介して行うことができますが、近年、単一切開ポートの腹腔鏡手術 (SILS) システムを使用した 2 つまたは単一のポートが報告されています。 ダブルまたはシングル ルーメンの気管内チューブを使用した気管内全身麻酔は、ビデオ支援胸部手術を受ける原発性自然気胸患者のほとんどの報告されたシリーズで依然として推奨されています。 原発性自然気胸の患者に対する局所麻酔または硬膜外麻酔によるビデオ補助胸部外科手術 (覚醒処置) が報告されています。 -ナイフ ステープル、縫合、またはエンドループ結紮。 原発性自然気胸患者の外科的管理には、通常、水疱/水疱切除に加えて胸膜癒着術が必要です。 早期の空気漏れや後期再発のリスクを大幅に低減できます。これは、ビデオ補助胸部手術を受ける患者にとって特に重要です。

近年、原発性自然気胸患者に対する外科的治療は、胸部ビデオ補助手術による低侵襲化が進んでいるため、初発性自然気胸患者に対するこの外科的介入の使用を示唆する多くの論文が発表されています。最初の一次自然気胸後のビデオ支援胸部手術の使用に同意しないシリーズ。 レトロスペクティブな費用対効果の高い分析により、最初の発生時にチューブ胸腔切開術を使用し、再発の場合はビデオ支援胸部外科ブラ/ブレベクトミーと胸膜癒着術を使用する必要があることが明らかになりました。 ただし、これらの研究は、単一の回顧的で少数の症例数の分析のみに基づいており、患者の満足度と生活の質は考慮されていません。 ビデオ支援胸部手術は、最初の原発性自然気胸患者の管理のオプションとして期待されます。 ただし、最初の原発性自然気胸の管理については、意思決定の指針となる質の高いエビデンスがまだほとんどないため、議論の余地があります。