Chirurgická léčba primárního spontánního pneumotoraxu

pneumotorax je definován jako vzduch nebo plyn nahromaděný v pleurální dutině. Spontánní pneumotorax lze klasifikovat jako primární nebo sekundární. Primární spontánní pneumotorax, který je definován jako pneumotorax bez základního plicního onemocnění, se vyskytuje převážně u mladých hubených mužů. Obvykle je způsobena prasklými pleurálními váčky nebo buly. Sekundární spontánní pneumotorax se obvykle vyskytuje u starších lidí se základním plicním onemocněním, jako je emfyzém nebo astma, akutní nebo chronické infekce, rakovina plic a vrozená onemocnění včetně cystické fibrózy, katameniálního pneumotoraxu nebo lymfangio-leiomyomatózy.

Incidence primárního spontánního pneumotoraxu upravená podle věku je od 7,4 do 18 na 100 000 obyvatel za rok u mužů a od 1,2 do 6 na 100 000 obyvatel za rok u žen. Obvykle se vyskytuje u vysokých hubených mužů ve věku 10 až 30 let. Méně často se vyskytuje u lidí ve věku nad 40 let. Primární spontánní pneumotorax může být spojen s některými vrozenými poruchami, jako je Marfanův syndrom, nebo s některými faktory prostředí, jako je kouření. Primární spontánní pneumotorax se obvykle vyskytuje v klidu. Přibližně 10 % pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem má pozitivní rodinnou anamnézu. Kouření je také považováno za vyvolávající faktor primárního spontánního pneumotoraxu. Relativní riziko pneumotoraxu se pohybovalo od 7 do 100krát vyšší u lehkých až těžkých kuřáků Většina autorů se domnívá, že primární spontánní pneumotorax je výsledkem spontánního prasknutí subpleurálního puchýře nebo buly. Avšak pouze část pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem mohla být nalezena s puchýřky nebo buly při zobrazování nebo v době operace. Mohou být zváženy další mechanismy, jako je zvýšení pleurální porozity sekundárně po zánětu. Vznik bul, váčků nebo porozity pleury může souviset s mnoha faktory, jako je zánět distálních dýchacích cest, anomálie distálního bronchiálního stromu, poruchy tvorby pojivové tkáně, lokální ischemie a malnutrice.

Primární spontánní pneumotorax se obvykle vyskytuje v klidu a projevuje se akutním nástupem lokální pleuritické bolesti na hrudi doprovázené dyspnoe. Tato bolest může být mírná nebo závažná, má ostrý a stálý charakter a obvykle odezní do 24 hodin, i když pneumotorax stále existuje. Při fyzikálním vyšetření je u pacientů s velkým pneumotoraxem (volný vzduch zabírá více než 15 až 20 % plochy hemithoraxu) nejčastěji detekován snížený vstup vzduchu při poslechu, snížený pohyb hrudní stěny při kontrole, hyperrezonance (tympanická) při poklepu. . Reflexní tachykardii lze nalézt u většiny pacientů v reakci na nepohodlí nebo oběhové nebo respirační potíže. Tenzní pneumotorax by měl být podezřelý, pokud se rozvine těžká tachykardie, studené pocení, hypotenze nebo cyanóza. Analýza krevních plynů u pacientů s velkými pneumotoracemi může odhalit zvýšený alveolárně-arteriální rozdíl v parciálním tlaku kyslíku (PA-aO2) v důsledku zvýšeného intrapulmonálního zkratu ze zhroucené plíce.

Většina případů primárního spontánního pneumotoraxu je potvrzena vzpřímeným posteroanteriorním rentgenovým snímkem hrudníku, který lze použít k posouzení velikosti pneumotoraxu s dobrou přesností. Na rentgenovém snímku hrudníku lze vidět pleurální čáru s nebo bez hladiny vzduchu a tekutiny, ale někdy je obtížné tyto příznaky detekovat, zejména u pacientů s malými pneumotoracemi, emfyzémem nebo špatnou expozicí filmu. Exspirační rentgenové snímky hrudníku nemají žádnou diagnostickou hodnotu pro pacienty s primárním spontánním pneumotoraxem.

Počítačová tomografie (CT) hrudníku může být použita k detekci pacientů s malým penman-thoraxem (méně než 15 % plochy hemithoraxu). Kromě toho může CT poskytnout podrobnější informace, které pomohou při následném řízení. Nálezy, které lze zaznamenat, zahrnují počet, velikost a umístění buly/puchýřků (ipsi- nebo kontralaterálně), jakož i možnosti pleurální adheze, akumulace pleurální tekutiny a možná základní plicní onemocnění. U více než 90 % pacientů s Primárním spontánním pneumotoraxem lze pomocí CT detekovat patologické změny plic. Nejběžnějším typem je několik (n<5) a malých (<2 cm v průměru) váčků, následují smíšené váčky a buly (>2 cm v průměru).

První linií léčby primárního spontánního pneumotoraxu je zavedení interkostální trubice zajistit léčbu tohoto případu a pouze recidivující nebo přetrvávající případy vyžadují další chirurgické řešení.

Chirurgická léčba primárního spontánního pneumotoraxu je obvykle indikována u pacientů s rekurentním ipsi-laterálním pneumotoraxem, první epizodou s rizikem z povolání nebo přetrvávajícím únikem vzduchu (více než 5 až 7 d) nebo předchozím kontralaterálním pneumotoraxem. První epizoda primárního spontánního pneumotoraxu se léčí pozorováním, pokud je plocha pneumotoraxu < 20 %, nebo prostou aspirací, pokud je > 20 %, ale recidivy jsou časté. U recidivujícího nebo perzistujícího pneumotoraxu je indikován invazivnější chirurgický přístup. K výkonu lze přistoupit prostřednictvím otevřené torakotomie nebo videoasistované hrudní chirurgie.

Chirurgická léčba pneumotoraxu má dva cíle. Prvním široce akceptovaným cílem je resekce váčků nebo sutura apikálních perforací k léčbě základního defektu. Druhým cílem je vytvořit pleurální symfýzu, aby se zabránilo recidivě. Při videoasistované hrudní chirurgii nebo otevřených přístupech je téměř nulová mortalita a velmi nízká velká morbidita. Pooperační komplikace jsou nízké (5%-10%) a obvykle malé a samy vymizí, včetně prodlouženého úniku vzduchu, pleurálního výpotku nebo krvácení, infekce rány nebo hematomu, plicní atelektázy nebo pneumonie.

Tradiční otevřený přístup byl v diagnostice a léčbě pacientů s různými nitrohrudními onemocněními, včetně léčby Primárního spontánního pneumotoraxu, postupně nahrazen minimálně invazivní videoasistovanou hrudní chirurgií. Výsledky videoasistované hrudní chirurgie u pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem jsou ve srovnání s konzervativní léčbou velmi dobré a stejné jako u otevřené torakotomie. Videoasistovaná hrudní chirurgie má výhody v podobě menší pooperační bolesti, lepší kosmetiky ran, kratší doby hospitalizace a trvání drenáže, lepší funkční rekonvalescence, lepší krátkodobá i dlouhodobá spokojenost pacienta a rovnocenná nákladová efektivita jako u otevřeného přístupu. - asistoval hrudní chirurgie se doporučuje jako chirurgická léčba první volby u pacientů s recidivujícím primárním spontánním pneumotoraxem nebo první epizodou primárního spontánního pneumotoraxu. Doporučení však může být klasifikováno pouze jako B nebo C, protože v relevantních randomizovaných studiích byl pouze omezený počet pacientů.

Riziko pooperační recidivy vyžadující reoperaci u videoasistované hrudní chirurgie a chirurgických skupin se v různých hlášených sériích liší. Po videoasistované hrudní chirurgii je však častěji vyžadována reoperace než po otevřené torakotomii, s vyšším výskytem pozdního recidivujícího pneumothoraxu a prodlouženého časného pooperačního úniku vzduchu.

videoasistovaná hrudní chirurgie primárního spontánního pneumotoraxu může být provedena většinou pomocí tří portů, ale v posledních letech byly hlášeny dva nebo jeden port (porty) s použitím systému laparoskopické chirurgie s jedním incizní portem (SILS). Endotracheální celková anestezie s použitím endotracheální trubice s dvojitým nebo jedním lumenem je stále doporučována většinou hlášených sérií u pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem, kteří podstupují videoasistovanou hrudní chirurgii. video-asistované hrudní chirurgické zákroky prostřednictvím lokální nebo epidurální anestezie u pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem (procedura probuzení) byly hlášeny Buly/puchýřky u pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem lze zvládnout pomocí videoasistované hrudní chirurgie sešitím a resekcí, ne - sešívání nožem, šití nebo ligace endo-smyček. Pleurodéza je obvykle vyžadována jako doplněk k buly/blebektomii při chirurgické léčbě pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem. Může významně snížit riziko časného úniku vzduchu nebo pozdní recidivy, což je zvláště důležité u pacientů podstupujících videoasistovanou hrudní chirurgii.

Vzhledem k tomu, že chirurgická léčba pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem se v posledních letech stala méně invazivní prostřednictvím videoasistované hrudní chirurgie, bylo publikováno mnoho publikací navrhujících použití této chirurgické intervence u pacientů s prvním primárním spontánním pneumotoraxem. série, které nesouhlasí s použitím videoasistované hrudní chirurgie po prvním Primárním spontánním pneumotoraxu. Retrospektivní nákladově efektivní analýza odhalila, že při prvním výskytu by měla být použita trubicová torakostomie, po níž by v případě recidivy měla následovat videoasistovaná hrudní chirurgická bula/blebektomie a pleurodéza. Tyto studie však byly založeny pouze na jednotlivých retrospektivních analýzách s malým počtem případů a spokojenost pacientů a kvalita života nebyly brány v úvahu. videoasistovaná hrudní chirurgie bude očekávána jako možnost léčby u pacientů s jejich prvním primárním spontánním pneumotoraxem. Léčba prvního primárního spontánního pneumotoraxu však zůstává kontroverzní, protože stále existuje málo vysoce kvalitních důkazů, které by vedly k rozhodování