Хирургическое лечение первичного спонтанного пневмоторакса

пневмоторакс определяется как воздух или газ, скопившийся в плевральной полости. Спонтанный пневмоторакс может быть классифицирован как первичный или вторичный. Первичный спонтанный пневмоторакс, который определяется как пневмоторакс без основного заболевания легких, преимущественно возникает у молодых худощавых мужчин. Обычно это вызвано разрывом плевральных пузырьков или булл. Вторичный спонтанный пневмоторакс обычно возникает у пожилых людей с сопутствующими легочными заболеваниями, такими как эмфизема или астма, острыми или хроническими инфекциями, раком легких и врожденными заболеваниями, включая муковисцидоз, катамениальный пневмоторакс или лимфангиолейомиоматоз.

Скорректированная по возрасту заболеваемость первичным спонтанным пневмотораксом составляет от 7,4 до 18 на 100 000 населения в год у мужчин и от 1,2 до 6 на 100 000 населения в год у женщин. Обычно это происходит у высоких, худощавых мужчин в возрасте от 10 до 30 лет. Реже возникает у людей в возрасте старше 40 лет. Первичный спонтанный пневмоторакс может быть связан с некоторыми врожденными заболеваниями, такими как синдром Марфана, или некоторыми факторами окружающей среды, такими как курение. Первичный спонтанный пневмоторакс обычно возникает в покое. Примерно у 10% пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом имеется положительный семейный анамнез. Курение также считается провоцирующим фактором первичного спонтанного пневмоторакса. Относительный риск пневмоторакса колеблется от 7 до 100 раз выше у курильщиков от малой до заядлой. Большинство авторов считают, что первичный спонтанный пневмоторакс возникает в результате спонтанного разрыва субплеврального пузыря или буллы. Однако только у части пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом можно было обнаружить пузырьки или буллы при визуализации или во время операции. Могут быть рассмотрены и другие механизмы, такие как увеличение пористости плевры вследствие воспаления. Развитие булл, пузырьков или плевральной пористости может быть связано со многими факторами, такими как воспаление дистальных отделов дыхательных путей, аномалии дистальных отделов бронхиального дерева, нарушения образования соединительной ткани, локальная ишемия и недостаточность питания.

Первичный спонтанный пневмоторакс обычно возникает в покое и проявляется острым началом локальной плевритной боли в груди, сопровождаемой одышкой. Эта боль может быть легкой или сильной, острой и постоянной ноющей природы и обычно проходит в течение 24 часов, даже если пневмоторакс все еще существует. При физикальном обследовании у больных с обширным пневмотораксом (свободный воздух занимает более 15-20% площади гемиторакса) чаще всего выявляют снижение поступления воздуха при аускультации, снижение подвижности грудной стенки при осмотре, гиперрезонанс (тимпанический) при перкуссии. . Рефлекторная тахикардия может быть обнаружена у большинства пациентов в ответ на дискомфорт или нарушения кровообращения или дыхания. Напряженный пневмоторакс следует заподозрить, если развилась тяжелая тахикардия, холодный пот, гипотензия или цианоз. Анализ газов крови у пациентов с обширным пневмотораксом может выявить повышенную альвеолярно-артериальную разницу парциального давления кислорода (PA-aO2) из-за увеличения внутрилегочного шунта из спавшегося легкого.

Большинство случаев первичного спонтанного пневмоторакса подтверждается рентгенографией грудной клетки в вертикальном положении, которая может быть использована для оценки размера пневмоторакса с хорошей точностью. На рентгенограмме грудной клетки можно увидеть плевральную линию с воздушно-жидкостным уровнем или без него, но иногда эти признаки трудно обнаружить, особенно у больных с небольшим пневмотораксом, эмфиземой или плохой экспозицией пленки. Экспираторная рентгенограмма грудной клетки не имеет диагностической ценности для пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки может быть использована для выявления пациентов с малым размером пенман-грудной клетки (менее 15% площади гемиторакса). Кроме того, CT может предоставить более подробную информацию, чтобы помочь в последующем управлении. Находки, которые могут быть отмечены, включают количество, размер и расположение булл/пузырей (ипси- или контралатерально), а также возможность плевральных спаек, скопление плевральной жидкости и возможные лежащие в основе легочные заболевания. Более чем у 90% больных с Первичным спонтанным пневмотораксом патологические изменения в легких удается выявить с помощью КТ. Наиболее распространенным типом являются несколько (n < 5) и небольшие (<2 см в диаметре) пузырьки, за которыми следуют смешанные пузырьки и буллы (> 2 см в диаметре).

Первой линией лечения первичного спонтанного пневмоторакса является введение межреберной трубки. обеспечить лечение этого случая, и только рецидивирующие или сохраняющиеся случаи нуждаются в дальнейшем хирургическом лечении.

Хирургическое лечение первичного спонтанного пневмоторакса обычно показано пациентам с рецидивирующим ипси-латеральным пневмотораксом, первым эпизодом с профессиональным риском или персистирующей утечкой воздуха (более 5–7 дней) или предшествующим контралатеральным пневмотораксом. Первый эпизод первичного спонтанного пневмоторакса лечится наблюдением, если площадь пневмоторакса <20%, или простой аспирацией, если >20%, но рецидивы часты. При рецидивирующем или сохраняющемся пневмотораксе показан более инвазивный хирургический подход. К процедуре можно подойти через открытую торакотомию или торакальную хирургию с видеоассистированием.

Хирургическое лечение пневмоторакса преследует две цели. Первой широко распространенной целью является резекция пузырей или ушивание апикальных перфораций для лечения лежащего в основе дефекта. Второй целью является создание плеврального симфиза для предотвращения рецидива. Существует почти нулевая смертность и очень низкая серьезная заболеваемость как при торакальной хирургии с видеоподдержкой, так и при открытых доступах. Послеоперационные осложнения редки (5-10%), обычно незначительные и самокупирующиеся, включая длительную утечку воздуха, плевральный выпот или кровотечение, раневую инфекцию или гематому, ателектаз легкого или пневмонию.

Традиционный открытый доступ постепенно вытесняется малоинвазивной видеоассистированной торакальной хирургией в диагностике и лечении больных с различными внутригрудными заболеваниями, в том числе при лечении первичного спонтанного пневмоторакса. Результаты видеоторакальной хирургии у больных с первичным спонтанным пневмотораксом очень хорошие по сравнению с консервативным лечением и не уступают результатам открытой торакотомии. Видеоассистированная торакальная хирургия имеет такие преимущества, как меньшая послеоперационная боль, лучшая косметика раны, более короткое пребывание в стационаре и продолжительность дренирования, лучшее функциональное восстановление, более высокая краткосрочная и долгосрочная удовлетворенность пациентов, а также экономическая эффективность, эквивалентная открытому подходу. -помощь торакальная хирургия рекомендуется в качестве хирургического лечения первой линии для пациентов с рецидивирующим первичным спонтанным пневмотораксом или первым эпизодом первичного спонтанного пневмоторакса. Однако эта рекомендация может быть оценена только как B или C, поскольку в соответствующих рандомизированных исследованиях участвовало лишь ограниченное число пациентов.

Риск послеоперационного рецидива, требующего повторной операции для видеоассистированной торакальной хирургии и хирургических групп, различается в разных опубликованных сериях. Однако повторная операция после видеоторакальной хирургии требуется чаще, чем после открытой торакотомии, с более высокой частотой как позднего рецидива пневмоторакса, так и длительной ранней послеоперационной утечки воздуха.

видеоассистированная торакальная хирургия при первичном спонтанном пневмотораксе может быть выполнена в основном через три порта, но в последние годы сообщалось о двух или одном порте (ах) с использованием системы лапароскопической хирургии с одним портом разреза (SILS). Эндотрахеальная общая анестезия с использованием двух- или однопросветной эндотрахеальной трубки по-прежнему рекомендуется в большинстве исследований для пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом, перенесших торакальную хирургию с видеоассистированием. Сообщалось о видеоассистированных торакальных операциях под местной или эпидуральной анестезией у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом (процедура в сознании). Буллы/пузыри у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом можно лечить с помощью видеоассистированной торакальной хирургии путем сшивания и резекции, нет - ножевое сшивание, наложение швов или лигирование эндопетли. Плевродез обычно требуется в дополнение к булле/блебэктомии для хирургического лечения пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом. Это может значительно снизить риск ранней утечки воздуха или позднего рецидива, что особенно важно для пациентов, перенесших торакальную хирургию с видеоассистированием.

Поскольку в последние годы хирургическое лечение пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом стало менее инвазивным за счет видеоассистированной торакальной хирургии, было опубликовано много статей, предлагающих использование этого хирургического вмешательства для пациентов с первым первичным спонтанным пневмотораксом. серии, которые не согласны с применением видеоассистированной торакальной хирургии после первого первичного спонтанного пневмоторакса. Ретроспективный анализ экономической эффективности показал, что трубчатая торакостомия должна использоваться в первом случае, а затем видеоассистированная торакальная хирургическая булла / блебэктомия и плевродез в случае рецидива. Однако эти исследования были основаны только на единичном, ретроспективном анализе и анализе небольшого числа случаев, а удовлетворенность пациентов и качество жизни не учитывались. Видеоассистированная торакальная хирургия ожидается как вариант лечения пациентов с их первым первичным спонтанным пневмотораксом. Тем не менее, лечение первого первичного спонтанного пневмоторакса остается спорным, поскольку до сих пор имеется мало высококачественных доказательств, которыми можно было бы руководствоваться при принятии решения.