Az elsődleges spontán pneumothorax sebészeti kezelése

pneumothorax a pleurális üregben felhalmozódott levegő vagy gáz. A spontán pneumothorax primer vagy másodlagos kategóriába sorolható. Az elsődleges spontán pneumothorax, amelyet tüdőbetegség nélkül definiált pneumothoraxként határoznak meg, túlnyomórészt fiatal, vékony férfiakban fordul elő. Általában a pleurális hólyagok vagy bullák megrepedése okozza. A másodlagos spontán pneumothorax általában olyan idős embereknél fordul elő, akiknél tüdőbetegségben szenvednek, mint például tüdőtágulás vagy asztma, akut vagy krónikus fertőzések, tüdőrák és veleszületett betegségek, beleértve a cisztás fibrózist, a menstruációs pneumothoraxot vagy a lymphangio-leiomyomatosisot.

A primer spontán pneumothorax életkorhoz igazított előfordulási gyakorisága 7,4-18/100 000 lakos/év férfiaknál, és 1,2-6/100 000 lakos/év nőknél. Általában magas, vékony, 10-30 éves férfiaknál fordul elő. Ritkábban fordul elő 40 év felettieknél. Az elsődleges spontán pneumothorax bizonyos veleszületett rendellenességekkel, például Marfan-szindrómával, vagy bizonyos környezeti tényezőkkel, például dohányzással társulhat. Az elsődleges spontán pneumothorax általában nyugalomban fordul elő. Az elsődleges spontán pneumothoraxban szenvedő betegek körülbelül 10%-ának pozitív családi anamnézise van. A dohányzást az elsődleges spontán pneumothorax kiváltó tényezőjének is tekintik. A pneumothorax relatív kockázata 7-100-szor magasabb volt az enyhén és erősen dohányzók körében. A legtöbb szerző úgy véli, hogy az elsődleges spontán pneumothorax a pleurális alatti hólyag vagy bulla spontán szakadásából ered. A primer spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknek azonban csak egy része volt észlelhető hólyagokkal vagy bullákkal a képalkotás során vagy a műtét idején. Más mechanizmusok is szóba jöhetnek, mint például a pleurális porozitás növekedése a gyulladás következtében. A bullák, hólyagok vagy a pleurális porozitás kialakulása számos tényezővel összefügghet, mint például a distalis légúti gyulladás, a distalis hörgőfa anomáliája, a kötőszövet képződési zavarai, a lokális ischaemia és az alultápláltság.

Az elsődleges spontán pneumothorax általában nyugalomban jelentkezik, és hevenyen jelentkező lokális pleuritiszes mellkasi fájdalommal jár nehézlégzéssel. Ez a fájdalom lehet enyhe vagy súlyos, éles és állandó fájdalom, és általában 24 órán belül megszűnik, még akkor is, ha pneumothorax még mindig fennáll. A fizikális vizsgálat során a halláskor a levegő bejutásának csökkenése, a mellkasfal mozgásának csökkenése ellenőrzéskor, a hiperrezonanciát (timpan) ütőhangszerek esetén leggyakrabban nagy légmellben szenvedő betegeknél észlelik (a szabad levegő a félmellkas területének több mint 15-20%-át foglalja el) . Reflex tachycardia a legtöbb betegnél diszkomfort érzésre vagy keringési vagy légzési zavarra reagálva fordulhat elő. Tension pneumothoraxra kell gyanakodni, ha súlyos tachycardia, hideg izzadás, hipotenzió vagy cianózis alakult ki. A nagy pneumothoraces betegek vérgázanalízise az oxigén parciális nyomásának (PA-aO2) megnövekedett alveoláris-artériás különbségét mutathatja ki az összeesett tüdőből származó megnövekedett intrapulmonális sönt miatt.

A legtöbb primer spontán pneumothorax esetet függőleges, posteroanterior mellkasi röntgenfelvétel igazolja, amely segítségével jó pontossággal meghatározható a pneumothorax mérete. A mellkas röntgenfelvételén pleurális vonal látható levegő-folyadék szinttel vagy anélkül, de néha nehéz észlelni ezeket a jeleket, különösen azoknál a betegeknél, akiknél kis légmell, tüdőtágulás vagy rosszul látható a film. A primer spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél a kilégzési mellkas röntgenfelvételeknek nincs diagnosztikus értéke.

A mellkas komputertomográfiája (CT) használható kis toll-mellkasban szenvedő betegek kimutatására (kevesebb mint 15%-a a félmellkas területének). Ezenkívül a CT részletesebb információkkal szolgálhat a későbbi kezelés elősegítése érdekében. A megfigyelhető eredmények között szerepel a bullák/hólyagok száma, mérete és elhelyezkedése (ipsi- vagy kontralaterálisan), valamint a pleurális adhézió lehetősége, a pleurális folyadék felhalmozódása és a lehetséges tüdőbetegségek. A primer spontán pneumothoraxban szenvedő betegek több mint 90%-ánál CT-vel kóros tüdőelváltozások mutathatók ki. A leggyakoribb típus a kevés (n<5) és kicsi (<2 cm átmérőjű) hólyag, ezt követik a vegyes hólyagok és bullák (>2 cm átmérőjű).

Az elsődleges spontán pneumothorax kezelésének első vonala az interkostális tubus bevezetése. biztosítják ennek az esetnek a kezelését, és csak a visszatérő vagy tartós esetek igényelnek további sebészeti kezelést.

A primer spontán pneumothorax sebészeti kezelése általában ismétlődő ipsi-laterális pneumothoraxban, foglalkozási kockázattal járó első epizódban vagy tartós levegőszivárgásban (több mint 5-7 nap) vagy korábbi kontralaterális pneumothoraxban szenvedő betegeknél javasolt. A primer spontán pneumothorax első epizódját megfigyeléssel kezelik, ha a pneumothorax területe <20%, vagy egyszerű aspirációval, ha >20%, de gyakoriak a kiújulások. Ismétlődő vagy tartós pneumothorax esetén invazívabb sebészeti megközelítés javasolt. Az eljárás nyílt thoracotomiával vagy video-asszisztált mellkasi műtéttel közelíthető meg.

A pneumothorax sebészeti kezelésének két célja van. Az első széles körben elfogadott cél a hólyagok eltávolítása vagy az apikális perforációk varrása a mögöttes hiba kezelésére. A második cél egy pleurális szimfízis létrehozása a kiújulás megelőzése érdekében. Közel nulla a mortalitás és nagyon alacsony a súlyos morbiditás akár video-asszisztált mellkasi műtétek, akár nyílt megközelítések esetén. A posztoperatív szövődmények alacsonyak (5%-10%), és általában kisebbek és önmagukban korlátozottak, ideértve a hosszan tartó levegőszivárgást, a pleurális folyadékgyülemet vagy vérzést, a sebfertőzést vagy hematómát, a tüdőatelektázist vagy a tüdőgyulladást.

A hagyományos nyitott megközelítést fokozatosan felváltotta a minimálisan invazív video-asszisztált mellkasi műtét a különböző intrathoracalis betegségek diagnosztikájában és kezelésében, beleértve a primer spontán pneumothorax kezelését is. A primer spontán pneumothoraxban szenvedő betegek video-asszisztált mellkasi műtétének eredménye nagyon jó a konzervatív kezeléshez képest, és megegyezik a nyitott thoracotomia eredményeivel. A video-asszisztált mellkassebészeti megközelítés előnyei a kevesebb posztoperatív fájdalom, a jobb sebkozmetikumok, a rövidebb kórházi tartózkodás és a drenázs időtartama, a jobb funkcionális felépülés, a betegek jobb rövid és hosszú távú elégedettsége, valamint a nyitott megközelítéssel egyenértékű költséghatékonyság. - segített A mellkasi műtét első vonalbeli sebészeti kezelésként javasolt a visszatérő primer spontán pneumothoraxban vagy a primer spontán pneumothorax első epizódjában szenvedő betegeknél. Az ajánlás azonban csak B vagy C besorolható, mivel csak korlátozott számú beteg vett részt releváns randomizált vizsgálatokban.

Az újbóli műtétet igénylő posztoperatív kiújulás kockázata a video-asszisztált mellkasi műtétek és a műtéti csoportok esetében a különböző jelentett sorozatokban eltérő. A video-asszisztált mellkasi műtétet követően azonban gyakrabban van szükség újbóli műtétre, mint nyílt thoracotomia után, nagyobb arányban fordul elő mind a késői visszatérő pneumo-thorax, mind a hosszan tartó korai posztoperatív légszivárgás.

A primer spontán pneumothorax video-asszisztált mellkasi műtétje többnyire három porton keresztül valósítható meg, de az elmúlt években két vagy egyetlen portról is beszámoltak egy bemetszéses portos laparoszkópos sebészeti (SILS) rendszerrel. A legtöbb jelentett sorozat továbbra is javasolja az endotracheális általános érzéstelenítést kettős vagy egylumenes endotracheális tubus használatával a video-asszisztált mellkasi műtéten átesett elsődleges spontán pneumothoraxos betegek számára. Videó-asszisztált mellkassebészeti eljárások helyi vagy epidurális érzéstelenítéssel primer spontán pneumothoraxban (az ébrenléti eljárás) szenvedő betegeknél Beszámoltak az elsődleges spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél előforduló bullákról/hólyagokról, amelyek video-asszisztált mellkasi műtéttel, tűzéssel és reszekcióval kezelhetők. -késsel történő tűzés, varrás vagy endohurkos lekötés. Az elsődleges spontán pneumothoraxban szenvedő betegek sebészeti kezeléséhez általában a bullae/blebectomia mellett pleurodézis is szükséges. Jelentősen csökkentheti a korai levegőszivárgás vagy a késői kiújulás kockázatát, ami különösen fontos a video-asszisztált mellkasi műtéten átesett betegeknél.

Mivel az elmúlt években a primer spontán pneumothoraxban szenvedő betegek sebészeti kezelése kevésbé invazívvá vált a video-asszisztált mellkasi műtétek révén, számos publikáció jelent meg, amelyek javasolják ennek a sebészeti beavatkozásnak az alkalmazását az első primer spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél. sorozatok, amelyek nem értenek egyet a video-asszisztált mellkasi műtét alkalmazásával az első primer spontán pneumothorax után. A retrospektív költséghatékony elemzés kimutatta, hogy első előforduláskor tubus thoracostomiát kell alkalmazni, ezt követi a video-asszisztált mellkasi sebészeti bulla/blebectomia és kiújulás esetén pleurodesis. Ezek a vizsgálatok azonban csak egyszeri, retrospektív és kis esetszámú elemzéseken alapultak, a betegek elégedettségét és életminőségét nem vették figyelembe. video-asszisztált mellkasi műtét várható kezelési lehetőségként az első primer spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél. Az első primer spontán pneumothorax kezelése azonban továbbra is ellentmondásos, mert még mindig kevés a jó minőségű bizonyíték a döntéshozatalhoz.