巴基斯坦的肺炎病例管理实践

尽管制定了标准的肺炎管理指南并在全球范围内做出了多项努力，但肺炎仍然是五岁以下儿童的主要杀手，约占全球五岁以下儿童死亡总数的 17%。 据估计，每年约有 1.2 亿儿童肺炎发作，其中约 1400 万发展为重症。 在这些病例中，将近 130 万儿童死亡，其中 81% 的死亡发生在 2 岁以下的儿童身上。 其中 52% 的死亡发生在撒哈拉以南地区和南亚，主要来自印度、尼日利亚、刚果、巴基斯坦和阿富汗。 在巴基斯坦，肺炎导致了该国 16% 的五岁以下儿童死亡率，该国的医疗保健系统定义明确但功能不佳。

巴基斯坦的医疗保健由两个部门提供；公立和私立。 公共部门包括在国家计划生育和初级卫生保健计划下工作的社区卫生工作者，称为女士卫生工作者 (LHW)。 它还包括一级护理设施，称为基本卫生单位 (BHU) 和农村卫生中心 (RHC) 以及地区/三级护理医院。 私营部门包括私人诊所和私人医院。 公共部门提供免费或最低收费的医疗保健，而私营部门的医疗费用昂贵，因为患者需要自付费用来获得该部门的医疗服务。 这导致两个部门的护理质量存在巨大差异，因为政府没有为公共部门提供足够的资金来提供高质量的服务，因为只有 2% 的国内生产总值 (GDP) 分配给了医疗保健。 无论公共部门还是私营部门，五岁以下儿童肺炎的病例管理都应该在所有部门统一实施，因为医疗保健提供者的培训是该国各种计划下所有护理干部的标准做法。 尽管如此，该国 5 岁以下儿童因肺炎引起的死亡率和发病率仍然没有变化。

世界卫生组织 (WHO) 和联合国国际儿童紧急基金会 (UNICEF) 制定了多项行动/干预计划，以遏制五岁以下儿童与肺炎相关的发病率和死亡率，并根据这些计划，巴基斯坦启动了多项国家计划。 这些计划包括 1989 年启动的国家急性呼吸系统疾病 (ARI) 控制计划，其主要目标是降低肺炎引起的严重程度和死亡率，并合理使用抗微生物药物和其他药物治疗 ARI。 它得到了世界卫生组织、联合国儿童基金会和美国国际开发署 (USAID) 的支持。 1990 年，在该计划进行期间，在由卫生部、规划和发展部和阿迦汗大学 (AKU) 组织的政策相关研究行动计划全国研讨会上，ARI 在十五个优先领域中排名第六用于与国家政策相关的研究。 国家 ARI 控制计划仍在继续，但 WHO 很快意识到这种以疾病为中心的狭隘方法无法实现其预期目标。 因此，它开发了一种更加综合的方法，并于 1998 年在巴基斯坦推出了儿童疾病综合管理 (IMCI)，并在全球范围内推出。 IMCI 中的方法侧重于提高卫生工作者的病例管理技能、加强卫生系统以及解决家庭和社区实践问题。 有人担心这是垂直开展儿童健康干预的又一次尝试。 ARI 作为一个独立的程序存在并且也是 IMCI 程序包的一部分这一事实非常明显地表明了口是心非。 2004 年至 2010 年间，美国国际开发署资助的一项名为“巴基斯坦母亲和新生儿倡议”(PAIMAN) 的项目着手改善 10 个地区（占全国人口的 19%）的孕产妇和新生儿健康状况，后来扩展到 24 个地区巴基斯坦四个省和阿扎德查谟和克什米尔的地区。 ARI 是该项目的重要组成部分。 国家孕产妇、新生儿和儿童健康计划 (MNCH) 随后于 2010 年启动，主要由国际发展促进发展计划 (DFID) 资助，在 36 个地区实施，并在 5 年后结束。 它的重点是加强医疗服务系统的管理和组织机制。 在所有这些计划下，选定的社区和机构卫生保健专业人员接受了世卫组织 ARI 病例管理标准培训。 查看不变的死亡率统计数据，有人担心这些培训可能未能改变社区内的病例管理实践。 这可能是因为监测和评估不是这些项目的强项。

巴基斯坦境内反映三级卫生系统（初级卫生设施、二级保健医院和三级保健医院）以及私营部门当前肺炎病例管理实践质量状况的数据有限。 有许多方法可用于评估标准病例管理，包括基于回忆的患者调查、知识问卷调查、处方/图表分析和使用伪装患者来评估实际操作。 伪装病人是指虽然患有某种疾病，但扮演伪装观察者的角色。 考虑到伪装病人的使用提供了实践的真实画面，因此，它最近被广泛使用。 这个过程评估了从业者对适当护理的知识和实际提供的护理，即遵守标准治疗指南。 巴基斯坦的这种方法可以确定全国目前的肺炎病例管理实践，因为迄今为止尚未在该领域进行过此类研究。 这项研究的结果有助于为未来政策和干预措施的设计提供信息，从而有助于降低与肺炎相关的发病率和死亡率。

方法：

这将是一项定性研究，将通过为期 13 个月的参与者观察，在除联邦首都之外的巴基斯坦四个省中随机选择的地点进行。 这些省份是俾路支省、开伯尔普赫图胡瓦省 (KPK)、旁遮普省和信德省。

在获得伦理许可后，将根据标准的 WHO 指南和现场专家的意见开发观察工具。 该工具将在完成后进行预测试。 同时，还将成立一个由专家儿科医生和公共卫生专业人员组成的咨询委员会，他们将为实施方案和工具提供意见。 工具完成后，将对该工具进行培训，然后进行观察。

观察地点：

观测点将通过我们专门的抽样软件从四个省和首都中的每一个中随机选择。 在选址后，将对以下医疗保健级别进行观察：公共和私营部门的社区级别、一级护理机构 (FLCF) 和从业人员级别。 社区层面的观察将包括观察女性卫生工作者 (LHW) 的肺炎病例管理。 LHW 是社区一级的初级保健提供者，覆盖了巴基斯坦约 60% 的地区。 他们的基本职责包括对母婴常见疾病的教育、咨询和基本管理。 每个 LHW 覆盖大约 100-120 户家庭，每月走访每户家庭一次。 观察将在 LHW 的保健室进行，或者她将被要求访问伪装患者的家庭。

FLCF 级别将包括在初级卫生保健机构进行的观察，这些机构是基本卫生单位 (BHU) 和农村卫生中心 (RHC)。 一个基本卫生单位位于工会委员会内，工会委员会是巴基斯坦行政系统中最小的行政单位。 每个基层卫生单位覆盖2.5万户家庭。 巴基斯坦有大约 5,290 个基本卫生单位 (BHU)，但并非所有单位都在运作。 BHU 提供的服务包括促进、预防、治疗和转诊。 LHW 通常将患者转诊至 BHU。 与 BHU 相比，RHC 提供住院服务。 他们通常有 10-20 个床位，覆盖 100,000 人的集水区。 除住院服务外，RHC 还提供促进、预防、治疗、诊断和转介服务。 它还为其地理范围内的 BHU、LHW 和药房提供临床、后勤和管理支持。 RHC 还提供法医、基本外科、牙科和救护车服务。 巴基斯坦大约有 552 个 RHC。

从业者层面的观察将包括私营和公共部门从业者的观察。 公共部门将包括在研究地点选定的三级医院门诊部进行的观察。 在私人执业医师层面进行的观察将包括选定的单独私人诊所或私人医院内的诊所。 社区和 FLCF 级别将代表农村社区内的实践，从业者级别将代表半城市/城市社区内的实践。

数据收集器：

一组数据收集员，他们将是医疗保健专业人员，将在招募时接受适当管理观察工具的培训。 培训还将包括根据世卫组织指南介绍肺炎、其体征和症状、诊断和管理。 将举办为期 3 天的互动培训研讨会，届时还将进行模拟过度训练。 总共将进行三项培训，来自伊斯兰堡（首都）、旁遮普邦和 KPK 的数据收集者将接受一项培训，因为由于距离很近，可以设法将他们的参与者带到一个地点。 信德省和俾路支省的参与者将接受两次单独的培训。

患者护理人员的招募和观察的进行：

将向每个数据收集者提供一个预定义的地址列表，据此进行观察。 他/她将前往该地点并在附近社区搜索五岁以下儿童的肺炎病例。 一旦确定了病例，就会寻找他们的护理人员。 这些照料者是为儿童提供直接照料的主要人员。 通常，这些人是孩子的母亲、父亲、祖母或监护人。 他们将解释研究的目的，并将被要求参加研究，陪同伪装成护理人员亲戚/朋友的数据收集员前往医疗机构，并在达成协议后签署同意书。 这意味着他们会伪装成数据收集者的熟人，数据收集者会将他们带到医疗保健专业人员处进行观察。 他们将带走生病的孩子，将孩子的病史提供给医疗保健专业人员，并回答他/她提出的任何相关问题，并对孩子进行检查和治疗。 同时，数据采集员根据访问后填写的观察工具进行相关观察。 数据收集者不会透露他/她是医疗保健专业人员。 此外，数据采集员还将随身携带录音机，将整个对话记录下来，这将有助于以后填写观察工具，并验证访问。 访问完成后，数据收集员将在访问后一小时内将护理人员带回他们的场所并在平板电脑中填写观察工具。 电子病例招募表 (eCRF) 将用于提高数据质量、避免手动数据输入错误和保密等。