Praksis for behandling af lungebetændelse i Pakistan

På trods af tilgængeligheden af ​​standard retningslinjer for håndtering af lungebetændelse og flere globale indsatser, er lungebetændelse fortsat den førende dræber blandt børn under fem år og tegner sig for omkring 17 % af det samlede antal under fem dødsfald globalt. Det er blevet anslået, at der årligt er omkring 120 millioner episoder af lungebetændelse blandt børn med omkring 14 millioner, der udvikler sig til alvorlige episoder. Ud af disse tilfælde dør tæt på 1,3 millioner børn med 81 % af disse dødsfald hos børn under 2 år. 52 procent af disse dødsfald sker i regionen syd for Sahara og Sydasien med hovedbidrag fra Indien, Nigeria, Congo, Pakistan og Afghanistan. I Pakistan bidrager lungebetændelse til, at 16 % af dødeligheden under fem år i landet har et veldefineret, men dårligt fungerende sundhedssystem.

Sundhedspleje i Pakistan ydes gennem to sektorer; offentlige og private. Den offentlige sektor omfatter lokale sundhedsarbejdere, kaldet Lady Health Workers (LHW'er), der arbejder under det nationale program for familieplanlægning og primær sundhedspleje. Det omfatter også de første niveaus plejefaciliteter, der omtales som Basic Health Units (BHU'er) og Rural Health Centers (RHC'er) og distrikts-/tertiære hospitaler. Den private sektor omfatter privatklinikken og privathospitaler. Den offentlige sektor yder sundhedspleje gratis eller med minimale gebyrer, mens den private sektor er dyr, da patienterne bruger deres egen lomme til sundhedsydelser i denne sektor. Dette skyldes den store forskel i plejekvaliteten på tværs af begge sektorer, da den offentlige sektor ikke finansieres tilstrækkeligt af regeringen til at levere tjenester af høj kvalitet, på grund af kun 2 % af bruttonationalproduktet (BNP) tildelt sundhedspleje. Uafhængigt af den offentlige og private sektor formodes sagsbehandling af lungebetændelse hos børn under fem år at blive fulgt ensartet på tværs af alle sektorer, da uddannelse af sundhedsudbydere er standard på tværs af alle plejekadrer under forskellige programmer i landet. På trods af dette forhold forbliver dødeligheden og sygeligheden på grund af lungebetændelse hos børn under fem år uændret i landet.

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og FN's Internationale Børnenødfond (UNICEF) har udviklet flere handlings-/interventionsplaner for at bremse lungebetændelsesrelateret sygelighed og dødelighed hos børn under fem år, og baseret på disse planer har Pakistan lanceret flere nationale programmer. Disse programmer omfatter National Acute Respiratory Illness (ARI) kontrolprogram, som blev lanceret i 1989 med hovedformålet at reducere sværhedsgraden og dødeligheden som følge af lungebetændelse og rationalisere brugen af ​​antimikrobielle stoffer og andre lægemidler til behandling af ARI. Det blev støttet af WHO, UNICEF og United States Agency for International Development (USAID). Mens programmet var i gang, i 1990, i en national workshop om politikrelateret forskningshandlingsplan, arrangeret af sundhedsministeriet, ministeriet for planlægning og udvikling og Aga Khan University (AKU), blev ARI rangeret som sjette ud af femten prioriterede områder til national policy-linked forskning. Det nationale ARI-kontrolprogram fortsatte, men WHO indså hurtigt, at denne sygdomscentrerede snævre tilgang ikke har været i stand til at nå de ønskede mål. Derfor udviklede den en mere integreret tilgang og lancerede den globalt som Integrated Management of Childhood Illnesses (IMCI) lanceret i Pakistan i 1998. Tilgangen i IMCI fokuserede på at forbedre sagsbehandlingsfærdigheder hos sundhedsarbejdere, styrke sundhedssystemet og adressere familie- og samfundspraksis. Der blev rejst bekymring for, at dette er endnu et forsøg på at lancere en børnesundhedsintervention vertikalt. Dobbelthed var meget tydeligt af, at ARI eksisterede som et uafhængigt program og også var en del af IMCI-pakken. Mellem 2004-2010 blev der iværksat et USAID-finansieret projekt kaldet The Pakistan Initiative for Mothers and Newborns (PAIMAN), som fokuserede på at forbedre status for mødres og nyfødtes sundhed i 10 distrikter (19 % af den nationale befolkning), som senere blev udvidet til 24 distrikter på tværs af de fire provinser og Azad Jammu og Kashmir i Pakistan. ARI var en vigtig komponent i dette projekt. Det nationale program for mødre-, neonatal- og børnesundhed (MNCH) blev derefter lanceret i 2010, primært finansieret af Development for International Development (DFID), implementeret i 36 distrikter og sluttede efter 5 år. Det var fokuseret på at styrke ledelses- og organisationsmekanismen for leveringssystemer til sundhedsydelser. Under alle disse programmer blev udvalgte sundhedsprofessionelle, både lokalsamfunds- og institutionsbaserede, uddannet i WHO-standarden for ARI-sagsbehandling. Ser man på de uændrede dødelighedsstatistikker, er der en bekymring for, at disse uddannelser måske ikke har ændret praksis for sagsbehandling i samfundet. Det skyldes måske, at overvågningen og evalueringen ikke var en stærk side ved disse programmer.

Der er begrænsede data i Pakistan, som afspejler status for kvaliteten af ​​nuværende lungebetændelsessagsbehandlingspraksis i hele det tredelte sundhedssystem (primære sundhedsfaciliteter, sekundære hospitaler og tertiære hospitaler) såvel som den private sektor. Der er en række tilgange, som kan bruges til at vurdere standard sagsbehandling, herunder tilbagekaldelsesbaserede patientundersøgelser, spørgeskemaundersøgelser af viden, recept-/diagramanalyse og brug af udklædte patienter til at vurdere faktisk praksis. En forklædt patient er en, der selv lider af en bestemt sygdom, men fungerer som en forklædt observatør. I betragtning af brugen af ​​udklædte patienter giver det et faktisk billede af praksis, derfor er det blevet brugt i vid udstrækning senest. Denne proces giver en vurdering af praktiserende lægers viden om passende pleje og den faktiske pleje, der leveres, dvs. overholdelse af standardbehandlingsretningslinjer. En sådan tilgang i Pakistan kan identificere aktuelle lungebetændelsessagsbehandlingspraksis over hele landet, fordi der hidtil ikke er blevet udført en sådan undersøgelse på dette område. Resultaterne af denne undersøgelse kan hjælpe med at informere design af fremtidige politikker og interventioner, som igen kan hjælpe med at reducere lungebetændelsesrelateret sygelighed og dødelighed.

Metode:

Dette vil være en kvalitativ undersøgelse, som vil blive udført gennem deltagerobservationer over en periode på 13 måneder på tværs af tilfældigt udvalgte steder i fire provinser i Pakistan foruden den føderale hovedstad. Provinserne er Baluchistan, Khyber Pakhtunkhuwah (KPK), Punjab og Sindh.

Efter opnåelse af etisk godkendelse vil der blive udviklet et observationsværktøj baseret på standard WHO-retningslinjer og input fra felteksperter. Dette værktøj vil blive testet på forhånd ved færdiggørelse. Samtidig vil der også blive sammensat et rådgivende udvalg bestående af eksperter fra børnelæger og sundhedsprofessionelle, som vil give deres input til implementeringsprotokollen og værktøjet. Når værktøjet er færdiggjort, vil der blive gennemført træning i værktøjet, og derefter vil der blive udført observationer.

Observationssteder:

Observationssteder vil blive tilfældigt udvalgt fra hver af de fire provinser og hovedstaden gennem vores specialiserede prøveudtagningssoftware. Ved valg af sted vil der blive foretaget observationer på tværs af følgende sundhedsniveauer: samfundsniveau, første niveau plejefacilitet (FLCF) og praktiserende læge både i den offentlige og private sektor. Observationerne på samfundsniveau vil omfatte observation af lungebetændelsessagsbehandlingen af ​​Lady Health Workers (LHWs). LHW'er er de primære omsorgsgivere på samfundsniveau, som dækker omkring 60 % af Pakistan. Deres grundlæggende opgaver omfatter uddannelse, rådgivning og grundlæggende håndtering af de almindelige mødre- og børns lidelser. Hver LHW dækker omkring 100-120 husstande og besøger hver husstand en gang om måneden. Observationerne vil enten blive foretaget hos LHW's sundhedshus, eller hun vil blive bedt om at besøge den udklædte patients husstand.

FLCF-niveauet vil omfatte observationer foretaget på de primære sundhedsfaciliteter, som er de grundlæggende sundhedsenheder (BHU'er) og Rural Health Centres (RHC'er). En grundlæggende sundhedsenhed er placeret i et fagforeningsråd, som er den mindste administrative enhed i det pakistanske administrative system. Hver basissundhedsenhed dækker et opland på 25.000 husstande. Pakistan har omkring 5.290 Basic Health Units (BHU'er), selvom ikke alle er funktionelle. Tjenester leveret på BHU er fremmende, forebyggende, helbredende og henvisninger. LHW'er henviser normalt patienter til BHU'er. RHC'er yder indlæggelsesservice sammenlignet med BHU'er. De har normalt 10-20 senge og dækker et opland på 100.000 mennesker. RHC yder fremmende, forebyggende, helbredende, diagnostiske og henvisningstjenester bortset fra de indlagte tjenester. Det giver også klinisk, logistisk og ledelsesmæssig støtte til BHU'er, LHW'er og dispensarer, der falder inden for dets geografiske grænser. RHC leverer også medicinsk-juridiske, grundlæggende kirurgiske, tandlæge- og ambulanceydelser. Der er omkring 552 RHC'er i Pakistan.

Observationerne på praktiserende niveau vil omfatte observationer fra praktiserende læger i både den private og offentlige sektor. Den offentlige sektor vil inkludere observationer foretaget i ambulatorier på udvalgte tertiære hospitaler på tværs af undersøgelsesstederne. Observationer foretaget på privatpraktiserende niveau vil omfatte udvalgte ensomme private klinikker eller klinikker inden for private hospitaler. Samfunds- og FLCF-niveauet vil repræsentere praksis i landdistrikterne, og praktikerniveauet vil repræsentere praksis inden for semi-by-/bysamfund.

Dataindsamlere:

Et team af dataindsamlere, som vil være sundhedsprofessionelle, vil blive uddannet i passende administration af observationsværktøjet ved rekruttering. Uddannelsen vil også omfatte en introduktion til lungebetændelse, dens tegn og symptomer, diagnose og håndtering i henhold til WHOs retningslinjer. Der vil blive afholdt en 3-dages interaktiv træningsworkshop, hvor der også vil blive gennemført falske udskejelser. I alt tre træninger vil blive gennemført, hvor dataindsamlere fra Islamabad (hovedstad), Punjab og KPK vil have én træning, da deres deltagere kan klares at blive bragt til ét sted på grund af tæt nærhed. Sindh og Baluchistan deltagere vil have to separate træninger.

Rekruttering af patienters pårørende og gennemførelse af observationer:

Hver dataindsamler vil få en foruddefineret liste over adresser, hvorved observationerne vil blive foretaget. Han/hun vil gå til stedet og søge i det nærliggende samfund for tilfælde af lungebetændelse hos børn under fem år. Når sagerne er identificeret, vil deres pårørende blive søgt. Disse omsorgspersoner er de primære personer, der yder direkte omsorg til barnet. Normalt er disse mødre, fædre, bedstemødre eller værger til barnet. De vil forklare formålet med undersøgelsen og vil blive bedt om at deltage i undersøgelsen for at ledsage dataindsamleren, der vil være forklædt som en pårørende/ven til plejepersonalet, til sundhedsfaciliteterne og efter aftale vil underskrive en samtykkeerklæring. Det betyder, at de vil forklæde sig som en bekendt af dataindsamleren, som vil tage dem med til sundhedspersonalet for at blive observeret. De vil tage det syge barn med, give det pågældende barns historie til sundhedspersonalet og besvare eventuelle relevante spørgsmål, som vil blive stillet af ham/hende, og få barnet undersøgt og behandlet. I mellemtiden vil dataindsamleren foretage de relevante observationer baseret på observationsværktøjet, som udfyldes efter besøget. Dataindsamleren vil ikke afsløre, at han/hun er sundhedsperson. Derudover vil dataindsamleren også tage en lydoptager med for at optage hele samtalen, hvilket vil hjælpe med at fylde observationsværktøjet op senere og også validere besøget. Når besøget er afsluttet, vil dataindsamleren tage plejepersonalet tilbage til deres lokaler og fylde observationsværktøjet på tablets inden for en time efter besøget. Electronic Case Recruitment Forms (eCRF'er) vil blive brugt til at forbedre datakvaliteten, undgå manuelle dataindtastningsfejl og fortrolighed mv.