Prácticas de gestión de casos de neumonía en Pakistán

A pesar de la disponibilidad de pautas estándar para el manejo de la neumonía y los múltiples esfuerzos globales, la neumonía sigue siendo la principal causa de muerte de niños menores de cinco años, y representa alrededor del 17 % del total de muertes de menores de cinco años en todo el mundo. Se ha estimado que anualmente hay alrededor de 120 millones de episodios de neumonía entre los niños con alrededor de 14 millones que progresan a episodios graves. De estos casos, cerca de 1,3 millones de niños mueren y el 81% de estas muertes ocurren en niños menores de 2 años. El cincuenta y dos por ciento de estas muertes ocurren en la región subsahariana y el sur de Asia, con contribuciones principales de India, Nigeria, Congo, Pakistán y Afganistán. En Pakistán, la neumonía contribuye al 16% de la mortalidad de menores de cinco años en el país que tiene un sistema de salud bien definido pero poco funcional.

La atención médica en Pakistán se brinda a través de dos sectores; pública y privada. El sector público incluye trabajadores comunitarios de la salud, denominados Damas Trabajadoras de la Salud (LHW, por sus siglas en inglés) que trabajan en el marco del Programa Nacional de Planificación Familiar y Atención Primaria de la Salud. También incluye los Establecimientos de Atención de Primer Nivel denominados Unidades Básicas de Salud (UBS) y Centros de Salud Rurales (RHC) y hospitales distritales/de atención terciaria. El sector privado incluye la clínica privada y los hospitales privados. El sector público brinda atención médica sin costo o con cargos mínimos, mientras que el sector privado es costoso ya que los pacientes gastan de su bolsillo para el servicio de salud en este sector. Esto explica la gran diferencia en la calidad de la atención en ambos sectores, ya que el sector público no está financiado adecuadamente por el gobierno para brindar servicios de alta calidad, debido a que solo el 2% del Producto Interno Bruto (PIB) se asigna a la atención médica. Independientemente del sector público y privado, se supone que el manejo de casos de neumonía en niños menores de cinco años debe seguirse de manera uniforme en todos los sectores, ya que la capacitación de los proveedores de atención médica es estándar en todos los cuadros de atención bajo varios programas en el país. A pesar de ello, la tasa de mortalidad y morbilidad por neumonía en menores de cinco años se mantiene sin cambios en el país.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Internacional de Emergencia para la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF) han desarrollado múltiples planes de acción/intervención para frenar la morbilidad y mortalidad relacionadas con la neumonía en niños menores de cinco años y, basándose en esos planes, Pakistán ha lanzado múltiples programas nacionales. Estos programas incluyen el Programa Nacional de Control de Enfermedades Respiratorias Agudas (IRA) que se puso en marcha en 1989 con los principales objetivos de reducir la gravedad y la mortalidad por neumonía y racionalizar el uso de antimicrobianos y otros medicamentos para el tratamiento de las IRA. Fue apoyado por la OMS, UNICEF y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Mientras el programa estaba en curso, en 1990, en un taller nacional sobre el plan de acción de investigación relacionado con políticas, organizado por el Ministerio de Salud, el Ministerio de Planificación y Desarrollo y la Universidad Aga Khan (AKU), ARI ocupó el sexto lugar entre las quince áreas prioritarias. para la investigación vinculada a las políticas nacionales. El programa nacional de control de las IRA continuó, pero la OMS pronto se dio cuenta de que este enfoque limitado centrado en la enfermedad no había podido lograr los objetivos deseados. Por lo tanto, desarrolló un enfoque más integrado y lo lanzó a nivel mundial como Manejo Integrado de las Enfermedades de la Infancia (IMCI) lanzado en Pakistán en 1998. El enfoque de AIEPI se centró en mejorar las habilidades de gestión de casos de los trabajadores de la salud, fortalecer el sistema de salud y abordar las prácticas familiares y comunitarias. Se expresaron preocupaciones de que este es otro intento de lanzar una intervención de salud infantil verticalmente. La duplicidad era muy evidente por el hecho de que ARI existía como un programa independiente y también era parte del paquete AIEPI. Entre 2004 y 2010, se llevó a cabo un proyecto financiado por USAID llamado La Iniciativa de Pakistán para Madres y Recién Nacidos (PAIMAN) que se centró en mejorar el estado de salud materna y neonatal en 10 distritos (19% de la población nacional), que luego se expandió a 24 distritos de las cuatro provincias y Azad Jammu y Cachemira en Pakistán. ARI fue un componente importante en ese proyecto. El programa nacional de Salud Materna, Neonatal e Infantil (MNCH) se lanzó en 2010 financiado principalmente por Development for International Development (DFID) implementado en 36 distritos y finalizó después de 5 años. Se centró en el fortalecimiento de los mecanismos de gestión y organización de los sistemas de prestación de servicios de salud. En el marco de todos estos programas, se capacitó a profesionales de la salud seleccionados, tanto de la comunidad como de los establecimientos, en el estándar de la OMS para el manejo de casos de IRA. Al observar las estadísticas de mortalidad sin cambios, existe la preocupación de que estas capacitaciones podrían no haber logrado cambiar las prácticas de manejo de casos dentro de la comunidad. Quizás se deba a que el seguimiento y evaluación no fue un punto fuerte de estos programas.

Hay datos limitados dentro de Pakistán que reflejan el estado de la calidad de las prácticas actuales de gestión de casos de neumonía en los tres niveles del sistema de salud (establecimientos de salud primarios, hospitales de atención secundaria y hospitales de atención terciaria), así como en el sector privado. Hay una serie de enfoques que se pueden utilizar para evaluar la gestión estándar de casos, incluidas las encuestas de pacientes basadas en recordatorios, las encuestas de conocimientos mediante cuestionarios, el análisis de prescripciones/gráficos y el uso de pacientes disfrazados para evaluar la práctica real. Un paciente disfrazado es aquel que, aunque padece una determinada enfermedad, actúa como un observador disfrazado. Si se considera que el uso de pacientes disfrazados proporciona una imagen real de la práctica, por lo tanto, se ha utilizado mucho más recientemente. Este proceso proporciona una evaluación del conocimiento de los profesionales sobre la atención adecuada y la atención real brindada, es decir, el cumplimiento de las pautas de tratamiento estándar. Tal enfoque en Pakistán puede identificar las prácticas actuales de manejo de casos de neumonía en todo el país porque hasta la fecha no se ha realizado ningún estudio de este tipo en este campo. Los resultados de este estudio pueden ayudar a informar el diseño de políticas e intervenciones futuras que, a su vez, pueden ayudar a reducir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la neumonía.

Metodología:

Este será un estudio cualitativo que se llevará a cabo a través de observaciones de los participantes durante un período de 13 meses en sitios seleccionados al azar en cuatro provincias de Pakistán además de la capital federal. Las provincias son Baluchistán, Khyber Pakhtunkhuwah (KPK), Punjab y Sindh.

Después de obtener la autorización ética, se desarrollará una herramienta de observación basada en las pautas estándar de la OMS y el aporte de expertos en el campo. Esta herramienta se probará previamente una vez finalizada. Al mismo tiempo, también se formará un comité asesor compuesto por expertos pediatras y profesionales de la salud pública que brindarán su aporte al protocolo de implementación y la herramienta. Una vez finalizada la herramienta, se realizará una capacitación sobre la herramienta y luego se realizarán observaciones.

Sitios de observación:

Los sitios de observación serán seleccionados aleatoriamente de cada una de las cuatro provincias y la capital a través de nuestro software de muestreo especializado. Tras la selección del sitio, se realizarán observaciones en los siguientes niveles de atención médica: nivel comunitario, centro de atención de primer nivel (FLCF) y nivel de profesionales tanto en el sector público como en el privado. Las observaciones a nivel de la comunidad incluirán la observación del manejo de casos de neumonía por parte de Lady Health Workers (LHW). Los LHW son los principales proveedores de atención a nivel comunitario que cubren alrededor del 60 % de Pakistán. Sus deberes básicos incluyen la educación, el asesoramiento y el manejo básico de las dolencias maternas e infantiles comunes. Cada LHW cubre alrededor de 100-120 hogares y visita cada hogar una vez al mes. Las observaciones se realizarán en la casa de salud de la TSV o se le solicitará que visite el domicilio de la paciente disfrazada.

El nivel de FLCF incluirá las observaciones realizadas en los establecimientos de atención primaria de salud que son las Unidades Básicas de Salud (UBS) y los Centros de Salud Rurales (RHC). Una unidad básica de salud está ubicada dentro de un consejo sindical, que es la unidad administrativa más pequeña del sistema administrativo pakistaní. Cada unidad básica de salud cubre un área de captación de 25.000 hogares. Pakistán tiene alrededor de 5.290 Unidades Básicas de Salud (BHU), aunque no todas son funcionales. Los servicios que se brindan en BHU son de promoción, prevención, curación y referencia. Los LHW remiten a los pacientes por lo general a las BHU. Las RHC brindan servicios para pacientes hospitalizados en comparación con las BHU. Suelen tener de 10 a 20 camas y cubren un área de captación de 100.000 personas. El RHC brinda servicios de promoción, prevención, curación, diagnóstico y referencia, además de los servicios para pacientes hospitalizados. También brinda apoyo clínico, logístico y administrativo a las BHU, LHW y dispensarios que se encuentran dentro de sus límites geográficos. RHC también brinda servicios médico-legales, quirúrgicos básicos, dentales y de ambulancia. Hay alrededor de 552 RHC en Pakistán.

Las observaciones a nivel de profesionales incluirán las de los profesionales tanto del sector público como del privado. El sector público incluirá observaciones realizadas en departamentos ambulatorios de hospitales de atención terciaria seleccionados en todos los sitios de estudio. Las observaciones realizadas a nivel de médicos privados incluirán clínicas privadas solitarias seleccionadas o clínicas dentro de hospitales privados. El nivel de comunidad y FLCF representará las prácticas dentro de la comunidad rural y el nivel de practicante representará las prácticas dentro de las comunidades semiurbanas/urbanas.

Recolectores de datos:

Un equipo de recolectores de datos, que serán profesionales de la salud, recibirá capacitación sobre la administración adecuada de la herramienta de observación en el momento del reclutamiento. La capacitación también incluirá una introducción a la neumonía, sus signos y síntomas, diagnóstico y manejo de acuerdo con las pautas de la OMS. Se llevará a cabo un taller de capacitación interactivo de 3 días en el que también se realizarán excesos simulados. Se llevarán a cabo un total de tres capacitaciones en las que los recolectores de datos de Islamabad (capital), Punjab y KPK tendrán una capacitación, ya que se puede administrar que sus participantes se traigan a un solo lugar debido a la proximidad. Los participantes de Sindh y Baluchistán tendrán dos capacitaciones separadas.

Reclutamiento del Cuidador de Pacientes y Realización de Observaciones:

A cada recopilador de datos se le proporcionará una lista predefinida de direcciones mediante las cuales se realizarán las observaciones. Acudirá al lugar y buscará en la comunidad cercana casos de neumonía en niños menores de cinco años. Una vez identificados los casos, se buscará a sus cuidadores. Estos cuidadores son las personas principales que brindan atención directa al niño. Por lo general, estos son las madres, padres, abuelas o tutores del niño. Se les explicará el propósito del estudio y se les solicitará que participen en el estudio para acompañar al recolector de datos, quien estará disfrazado de familiar/amigo del cuidador, a los establecimientos de salud y, previo acuerdo, firmará un formulario de consentimiento. Esto significa que se disfrazarán de conocidos del recolector de datos que los llevará al profesional de la salud para ser observados. Llevarán al niño enfermo, le darán el historial de ese niño al profesional de la salud y responderán cualquier pregunta relevante que él / ella le haga y hará que el niño sea examinado y tratado. Mientras tanto, el recolector de datos hará las observaciones pertinentes con base en la herramienta de observación que se llenará después de la visita. El recolector de datos no revelará que es un profesional de la salud. Además, el recolector de datos también llevará una grabadora de audio para grabar toda la conversación, lo que ayudará a llenar la herramienta de observación más adelante y también validará la visita. Una vez completada la visita, el recolector de datos llevará al cuidador de regreso a sus instalaciones y llenará la herramienta de observación en tabletas dentro de una hora de la visita. Se utilizarán formularios electrónicos de reclutamiento de casos (eCRF) para mejorar la calidad de los datos, evitar errores de ingreso manual de datos y confidencialidad, etc.