Практика ведения пациентов с пневмонией в Пакистане

Несмотря на наличие стандартных руководств по ведению пневмонии и многочисленные глобальные усилия, пневмония по-прежнему является основной причиной смерти детей в возрасте до пяти лет, составляя около 17% от общего числа смертей в возрасте до пяти лет во всем мире. Было подсчитано, что ежегодно происходит около 120 миллионов случаев пневмонии среди детей, причем около 14 миллионов случаев прогрессируют до тяжелых эпизодов. Из этих случаев умирает около 1,3 миллиона детей, причем 81% этих смертей приходится на детей в возрасте до 2 лет. Пятьдесят два процента этих смертей происходят в регионе к югу от Сахары и в Южной Азии, при этом основной вклад приходится на Индию, Нигерию, Конго, Пакистан и Афганистан. В Пакистане пневмония является причиной 16% смертности детей в возрасте до пяти лет в стране с хорошо организованной, но плохо функционирующей системой здравоохранения.

Здравоохранение в Пакистане предоставляется в двух секторах; публичное и частное. К государственному сектору относятся работники общественного здравоохранения, именуемые медицинскими работниками женского пола (LHW), работающие в рамках Национальной программы планирования семьи и первичной медико-санитарной помощи. Он также включает в себя медицинские учреждения первого уровня, именуемые базовыми медицинскими пунктами (BHU) и сельскими медицинскими центрами (RHC), а также районными/третичными больницами. К частному сектору относятся частные клиники и частные больницы. Государственный сектор предоставляет медицинские услуги бесплатно или с минимальной оплатой, тогда как частный сектор стоит дорого, поскольку пациенты тратят на медицинские услуги в этом секторе из собственного кармана. Это объясняет большую разницу в качестве медицинской помощи в обоих секторах, поскольку государственный сектор не финансируется должным образом правительством для предоставления высококачественных услуг из-за того, что только 2% валового внутреннего продукта (ВВП) приходится на здравоохранение. Независимо от государственного и частного секторов, ведение случаев пневмонии у детей в возрасте до пяти лет должно осуществляться единообразно во всех секторах, поскольку обучение медицинских работников является стандартным для всех медицинских кадров в рамках различных программ в стране. Несмотря на это, смертность и заболеваемость пневмонией детей до пяти лет в стране остается неизменной.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международный чрезвычайный детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) разработали несколько планов действий/вмешательств по снижению заболеваемости и смертности детей в возрасте до пяти лет, связанных с пневмонией, и на основе этих планов Пакистан запустил несколько национальных программ. Эти программы включают Национальную программу борьбы с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), которая была запущена в 1989 г. с основными целями снижения тяжести и смертности от пневмонии и рационализации использования противомикробных препаратов и других препаратов для лечения ОРИ. Его поддержали ВОЗ, ЮНИСЕФ и Агентство США по международному развитию (USAID). Пока программа продолжалась, в 1990 году на Национальном семинаре по плану исследований, связанных с политикой, организованном Министерством здравоохранения, Министерством планирования и развития и Университетом Ага Хана (AKU), ARI занял шестое место из пятнадцати приоритетных областей. для исследований, связанных с национальной политикой. Национальная программа борьбы с ОРИ продолжалась, но вскоре ВОЗ поняла, что этот узкий подход, ориентированный на заболевание, не смог достичь желаемых целей. Поэтому был разработан более комплексный подход, который был запущен во всем мире под названием «Интегрированное ведение болезней детского возраста» (ИВБДВ) в Пакистане в 1998 году. Подход в ИВБДВ сосредоточен на улучшении навыков ведения пациентов медицинскими работниками, укреплении системы здравоохранения и рассмотрении семейной и общественной практики. Были высказаны опасения, что это еще одна попытка вертикально запустить вмешательство в области охраны здоровья детей. Двуличие было очень очевидно из того факта, что ARI существовала как независимая программа, а также была частью пакета IMCI. В период с 2004 по 2010 год был предпринят проект, финансируемый USAID, под названием «Пакистанская инициатива для матерей и новорожденных» (PAIMAN), который был направлен на улучшение состояния здоровья матерей и новорожденных в 10 районах (19% населения страны), которые позже расширились до 24. округа в четырех провинциях и Азад Джамму и Кашмир в Пакистане. ARI был важным компонентом этого проекта. Затем в 2010 году была запущена национальная программа охраны здоровья матерей, новорожденных и детей (MNCH), финансируемая в основном за счет средств «Развития для международного развития» (DFID), которая осуществлялась в 36 районах и завершилась через 5 лет. Он был направлен на укрепление механизма управления и организации систем оказания медицинской помощи. В рамках всех этих программ отдельные медицинские работники, работающие как на уровне общины, так и в медицинских учреждениях, прошли обучение стандарту ВОЗ по ведению случаев ОРИ. Глядя на неизменную статистику смертности, возникает опасение, что эти тренинги, возможно, не смогли изменить практику ведения случаев внутри сообщества. Возможно, это связано с тем, что мониторинг и оценка не были сильной стороной этих программ.

Имеются ограниченные данные по Пакистану, которые отражают состояние качества текущих практик ведения случаев пневмонии в трехуровневой системе здравоохранения (учреждения первичной медико-санитарной помощи, больницы вторичного уровня и больницы третичного уровня), а также в частном секторе. Существует ряд подходов, которые можно использовать для оценки стандартного ведения пациентов, включая опросы пациентов на основе воспоминаний, анкетирование знаний, анализ рецептов/карт и использование замаскированных пациентов для оценки реальной практики. Замаскированный пациент — это тот, кто хотя и страдает от определенного заболевания, но действует как замаскированный наблюдатель. Рассмотрение использования замаскированных пациентов дает реальную картину практики, поэтому в последнее время оно широко используется. Этот процесс обеспечивает оценку знаний практикующих врачей о надлежащем уходе и фактическом оказании помощи, т. Е. Соблюдении стандартных руководств по лечению. Такой подход в Пакистане может выявить текущую практику ведения случаев пневмонии по всей стране, потому что до настоящего времени такого исследования в этой области не проводилось. Результаты этого исследования могут помочь в разработке будущей политики и вмешательств, которые, в свою очередь, могут помочь снизить заболеваемость и смертность, связанные с пневмонией.

Методология:

Это будет качественное исследование, которое будет проводиться посредством включенных наблюдений в течение 13 месяцев на случайно выбранных участках в четырех провинциях Пакистана, помимо федеральной столицы. Провинции: Белуджистан, Хайбер-Пахтунхува (ХПК), Пенджаб и Синд.

После получения этического разрешения будет разработан инструмент наблюдения на основе стандартных руководств ВОЗ и материалов, полученных от экспертов на местах. Этот инструмент будет предварительно протестирован после окончательной доработки. В то же время будет сформирован консультативный комитет, состоящий из опытных педиатров и специалистов в области общественного здравоохранения, которые внесут свой вклад в протокол реализации и инструмент. После завершения работы над инструментом будет проведено обучение работе с ним, а затем будут проведены наблюдения.

Места наблюдения:

Места наблюдения будут выбраны случайным образом в каждой из четырех провинций и столице с помощью нашего специализированного программного обеспечения для выборки. После выбора места наблюдения будут проводиться на следующих уровнях здравоохранения: уровень сообщества, учреждение по уходу первого уровня (FLCF) и уровень практикующего врача как в государственном, так и в частном секторе. Наблюдения на уровне сообщества будут включать наблюдение за ведением случаев пневмонии медицинскими работниками женского пола (LHWs). LHW являются лицами, оказывающими первичную помощь на уровне сообщества, которые охватывают около 60% территории Пакистана. В их основные обязанности входит обучение, консультирование и базовое лечение распространенных заболеваний матери и ребенка. Каждый МСР охватывает около 100-120 домохозяйств и посещает каждое домохозяйство раз в месяц. Наблюдения будут проводиться либо в доме здоровья LHW, либо ей будет предложено посетить дом замаскированного пациента.

Уровень FLCF будет включать наблюдения, сделанные в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, таких как базовые медицинские пункты (BHU) и сельские медицинские центры (RHC). Базовое медицинское учреждение расположено в профсоюзном совете, который является наименьшей административной единицей в пакистанской административной системе. Каждая базовая медицинская единица охватывает 25 000 домохозяйств. В Пакистане насчитывается около 5 290 основных медицинских пунктов (BHU), хотя не все они функционируют. Услуги, предоставляемые в BHU, являются рекламными, профилактическими, лечебными и справочными. LHW обычно направляют пациентов в BHU. RHC предоставляют стационарные услуги по сравнению с BHU. Обычно они имеют 10-20 коек и охватывают 100 000 человек. Помимо стационарных услуг, РЦЗ предоставляет профилактические, лечебные, диагностические и справочные услуги. Он также оказывает клиническую, материально-техническую и управленческую поддержку BHU, LHW и диспансерам, которые находятся в пределах его географических границ. RHC также предоставляет медико-юридические, базовые хирургические, стоматологические услуги и услуги скорой помощи. В Пакистане около 552 RHC.

Наблюдения на уровне практиков будут включать наблюдения практиков как в частном, так и в государственном секторе. Государственный сектор будет включать наблюдения, сделанные в амбулаторных отделениях выбранных больниц третичной медицинской помощи в местах проведения исследования. Наблюдения, сделанные на уровне частных врачей, будут включать отдельные отдельные частные клиники или клиники в частных больницах. Уровень сообщества и FLCF будет представлять практику в сельской местности, а уровень практикующего врача будет представлять практику в полугородских/городских сообществах.

Сборщики данных:

Группа сборщиков данных, которые будут специалистами в области здравоохранения, будет обучена надлежащему управлению инструментом наблюдения после набора. Обучение также будет включать введение в пневмонию, ее признаки и симптомы, диагностику и лечение в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Будет проведен трехдневный интерактивный обучающий семинар, в ходе которого также будут проводиться имитационные эксцессы. Всего будет проведено три тренинга, в ходе которых сборщики данных из Исламабада (столица), Пенджаба и ХПК пройдут один тренинг, поскольку их участников можно организовать в одном месте из-за непосредственной близости. Участники из Синда и Белуджистана пройдут два отдельных тренинга.

Набор лиц, осуществляющих уход за пациентами, и проведение наблюдений:

Каждому сборщику данных будет предоставлен заранее определенный список адресов, по которым будут производиться наблюдения. Он/она отправится на место и проведет поиск в близлежащем сообществе случаев пневмонии у детей в возрасте до пяти лет. После того, как случаи будут выявлены, будут разыскиваться их опекуны. Эти опекуны являются основными лицами, осуществляющими непосредственный уход за ребенком. Обычно это матери, отцы, бабушки или опекуны ребенка. Им будет объяснена цель исследования, и им будет предложено принять участие в исследовании, чтобы сопровождать сборщика данных, который будет замаскирован под родственника / друга лица, осуществляющего уход, в медицинские учреждения и по согласованию подпишет форму согласия. Это означает, что они будут маскироваться под знакомого сборщика данных, который отведет их к медицинскому работнику для наблюдения. Они возьмут больного ребенка с собой, передадут историю этого ребенка медицинскому работнику и ответят на любые соответствующие вопросы, которые он / она задаст, и проведут обследование и лечение ребенка. Тем временем сборщик данных сделает соответствующие наблюдения на основе инструмента наблюдения, который будет заполнен после посещения. Сборщик данных не раскрывает, что он/она является медицинским работником. Кроме того, сборщик данных также возьмет с собой аудиомагнитофон, чтобы записать весь разговор, что поможет позже заполнить инструмент наблюдения, а также подтвердить визит. После завершения визита сборщик данных отвезет лицо, осуществляющее уход, обратно в его помещение и заполнит инструмент наблюдения в планшетах в течение одного часа после визита. Электронные регистрационные формы (eCRF) будут использоваться для повышения качества данных, предотвращения ошибок при ручном вводе данных, обеспечения конфиденциальности и т. д.