Fallmanagementpraktiken bei Lungenentzündung in Pakistan

Trotz der Verfügbarkeit standardisierter Richtlinien zur Behandlung von Lungenentzündungen und zahlreicher weltweiter Bemühungen ist Lungenentzündung nach wie vor die häufigste Todesursache bei Kindern unter fünf Jahren und macht rund 17 % aller Todesfälle bei Kindern unter fünf Jahren weltweit aus. Man schätzt, dass es bei Kindern jährlich etwa 120 Millionen Episoden einer Lungenentzündung gibt, wobei etwa 14 Millionen schwere Episoden entwickeln. Von diesen Fällen sterben fast 1,3 Millionen Kinder, wobei 81 % dieser Todesfälle bei Kindern unter 2 Jahren auftraten. 52 Prozent dieser Todesfälle ereignen sich in der Region südlich der Sahara und in Südasien, wobei Indien, Nigeria, Kongo, Pakistan und Afghanistan den größten Anteil daran haben. In Pakistan trägt Lungenentzündung zu 16 % der Sterblichkeit bei Kindern unter fünf Jahren bei, da das Land über ein gut definiertes, aber schlecht funktionierendes Gesundheitssystem verfügt.

Die Gesundheitsversorgung in Pakistan erfolgt über zwei Sektoren; öffentlich und privat. Zum öffentlichen Sektor gehören kommunale Gesundheitshelfer, sogenannte Lady Health Workers (LHWs), die im Rahmen des Nationalen Programms für Familienplanung und primäre Gesundheitsversorgung arbeiten. Dazu gehören auch die First-Level-Care-Einrichtungen, die als Basic Health Units (BHUs) und Rural Health Centers (RHCs) bezeichnet werden, sowie Bezirks-/Tertiärkrankenhäuser. Der Privatsektor umfasst die Privatklinik und Privatkrankenhäuser. Der öffentliche Sektor bietet Gesundheitsversorgung kostenlos oder mit minimalen Gebühren an, während der private Sektor teuer ist, da die Patienten für die Gesundheitsversorgung in diesem Sektor aus eigener Tasche aufkommen. Dies erklärt die großen Unterschiede in der Qualität der Versorgung in beiden Sektoren, da der öffentliche Sektor nicht ausreichend von der Regierung finanziert wird, um qualitativ hochwertige Dienstleistungen zu erbringen, da nur 2 % des Bruttoinlandsprodukts (BIP) für die Gesundheitsversorgung aufgewendet werden. Unabhängig vom öffentlichen und privaten Sektor soll die Fallbehandlung von Lungenentzündungen bei Kindern unter fünf Jahren in allen Sektoren einheitlich verfolgt werden, da die Schulung der Gesundheitsdienstleister in allen Pflegekadern im Rahmen verschiedener Programme im Land Standard ist. Dennoch bleibt die Sterblichkeits- und Morbiditätsrate aufgrund einer Lungenentzündung bei Kindern unter fünf Jahren im Land unverändert.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das Internationale Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (UNICEF) haben mehrere Aktions-/Interventionspläne zur Eindämmung der durch Lungenentzündung verursachten Morbidität und Mortalität bei Kindern unter fünf Jahren entwickelt. Auf der Grundlage dieser Pläne hat Pakistan mehrere nationale Programme gestartet. Zu diesen Programmen gehört das National Acute Respiratory Illness (ARI)-Kontrollprogramm, das 1989 mit dem Hauptziel ins Leben gerufen wurde, den Schweregrad und die Mortalität aufgrund einer Lungenentzündung zu verringern und den Einsatz antimikrobieller Mittel und anderer Arzneimittel zur Behandlung von ARI zu rationalisieren. Es wurde von der WHO, UNICEF und der United States Agency for International Development (USAID) unterstützt. Während das Programm lief, wurde ARI 1990 in einem nationalen Workshop zum Aktionsplan für politikbezogene Forschung, der vom Gesundheitsministerium, dem Ministerium für Planung und Entwicklung und der Aga Khan-Universität (AKU) organisiert wurde, auf Platz sechs von fünfzehn vorrangigen Bereichen eingestuft für nationale politikbezogene Forschung. Das nationale ARI-Kontrollprogramm wurde fortgesetzt, aber die WHO erkannte bald, dass dieser krankheitszentrierte, enge Ansatz nicht in der Lage war, die gewünschten Ziele zu erreichen. Aus diesem Grund wurde ein stärker integrierter Ansatz entwickelt und 1998 in Pakistan als „Integrated Management of Childhood Illnesses“ (IMCI) weltweit eingeführt. Der Ansatz von IMCI konzentrierte sich auf die Verbesserung der Fallmanagementfähigkeiten von Gesundheitspersonal, die Stärkung des Gesundheitssystems und die Berücksichtigung familiärer und gemeinschaftlicher Praktiken. Es wurden Bedenken geäußert, dass dies ein weiterer Versuch sei, eine vertikale Kindergesundheitsintervention zu starten. Die Doppelzüngigkeit zeigte sich deutlich daran, dass ARI als unabhängiges Programm existierte und auch Teil des IMCI-Pakets war. Zwischen 2004 und 2010 wurde ein von USAID finanziertes Projekt namens The Pakistan Initiative for Mothers and Newborns (PAIMAN) durchgeführt, dessen Schwerpunkt auf der Verbesserung des Zustands der Gesundheit von Müttern und Neugeborenen in 10 Distrikten (19 % der Landesbevölkerung) lag, die später auf 24 erweitert wurden Bezirke in den vier Provinzen und Azad Jammu und Kashmir in Pakistan. ARI war ein wichtiger Bestandteil dieses Projekts. Das nationale Programm zur Gesundheit von Müttern, Neugeborenen und Kindern (MNCH) wurde dann im Jahr 2010 ins Leben gerufen, hauptsächlich finanziert durch Development for International Development (DFID), in 36 Distrikten umgesetzt und nach fünf Jahren eingestellt. Der Schwerpunkt lag auf der Stärkung der Management- und Organisationsmechanismen von Gesundheitsversorgungssystemen. Im Rahmen all dieser Programme wurden ausgewählte medizinische Fachkräfte, sowohl in der Gemeinde als auch in der Einrichtung, im WHO-Standard für das ARI-Fallmanagement geschult. Betrachtet man die unveränderten Sterblichkeitsstatistiken, besteht die Sorge, dass diese Schulungen möglicherweise nicht zu einer Änderung der Fallmanagementpraktiken innerhalb der Gemeinschaft geführt haben. Dies liegt möglicherweise daran, dass die Überwachung und Bewertung keine Stärke dieser Programme war.

In Pakistan liegen nur begrenzte Daten vor, die den Qualitätsstatus der aktuellen Behandlungspraktiken für Lungenentzündungsfälle im gesamten dreistufigen Gesundheitssystem (primäre Gesundheitseinrichtungen, Krankenhäuser der sekundären Versorgung und Krankenhäuser der tertiären Versorgung) sowie im privaten Sektor widerspiegeln. Es gibt eine Reihe von Ansätzen, die zur Bewertung des Standard-Fallmanagements verwendet werden können, einschließlich rückrufbasierter Patientenbefragungen, Fragebogenerhebungen zum Wissen, Rezept-/Diagrammanalysen und der Verwendung getarnter Patienten zur Bewertung der tatsächlichen Praxis. Ein getarnter Patient ist jemand, der zwar an einer bestimmten Krankheit leidet, aber als getarnter Beobachter auftritt. Wenn man bedenkt, dass der Einsatz von verkleideten Patienten ein tatsächliches Bild der Praxis vermittelt, wurde er in letzter Zeit in großem Umfang eingesetzt. Dieser Prozess ermöglicht eine Beurteilung des Wissens der Ärzte über die angemessene Pflege und die tatsächlich erbrachte Pflege, d. h. die Einhaltung der Standardbehandlungsrichtlinien. Ein solcher Ansatz in Pakistan kann die aktuellen Fallmanagementpraktiken bei Lungenentzündung im ganzen Land ermitteln, da bisher keine solche Studie in diesem Bereich durchgeführt wurde. Die Ergebnisse dieser Studie können bei der Gestaltung zukünftiger Richtlinien und Interventionen hilfreich sein, die wiederum dazu beitragen können, die Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Lungenentzündung zu reduzieren.

Methodik:

Dabei handelt es sich um eine qualitative Studie, die durch teilnehmende Beobachtungen über einen Zeitraum von 13 Monaten an zufällig ausgewählten Standorten in vier Provinzen Pakistans sowie in der Bundeshauptstadt durchgeführt wird. Die Provinzen sind Belutschistan, Khyber Pakhtunkhuwah (KPK), Punjab und Sindh.

Nach Erhalt der ethischen Genehmigung wird ein Beobachtungstool entwickelt, das auf den Standardrichtlinien der WHO und den Beiträgen von Feldexperten basiert. Dieses Tool wird nach der Fertigstellung vorab getestet. Gleichzeitig wird auch ein Beratungsausschuss gebildet, der sich aus erfahrenen Kinderärzten und Fachleuten des öffentlichen Gesundheitswesens zusammensetzt und ihre Beiträge zum Umsetzungsprotokoll und zum Tool liefert. Sobald das Tool fertiggestellt ist, werden Schulungen für das Tool durchgeführt und anschließend werden Beobachtungen durchgeführt.

Beobachtungsstandorte:

Mithilfe unserer speziellen Stichprobensoftware werden Beobachtungsstandorte aus jeder der vier Provinzen und der Hauptstadt nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. Bei der Auswahl des Standorts werden Beobachtungen auf den folgenden Ebenen der Gesundheitsversorgung gemacht: Gemeindeebene, First-Level-Care-Facility (FLCF) und Ärzteebene sowohl im öffentlichen als auch im privaten Sektor. Zu den Beobachtungen auf Gemeindeebene gehört die Beobachtung des Lungenentzündungsfallmanagements durch die Lady Health Workers (LHWs). LHWs sind die Hauptversorger auf Gemeindeebene, die rund 60 % von Pakistan abdecken. Zu ihren grundlegenden Aufgaben gehören Aufklärung, Beratung und grundlegende Behandlung der häufigsten Beschwerden von Mutter und Kind. Jeder LHW betreut etwa 100–120 Haushalte und besucht jeden Haushalt einmal im Monat. Die Beobachtungen werden entweder im Gesundheitshaus des LHW durchgeführt oder sie wird gebeten, den Haushalt des getarnten Patienten zu besuchen.

Das FLCF-Niveau umfasst Beobachtungen, die in den primären Gesundheitseinrichtungen, den Basic Health Units (BHUs) und den Rural Health Centers (RHCs), gemacht wurden. Eine Basisgesundheitseinheit ist innerhalb eines Gewerkschaftsrats angesiedelt, der kleinsten Verwaltungseinheit im pakistanischen Verwaltungssystem. Jede Basisgesundheitseinheit deckt ein Einzugsgebiet von 25.000 Haushalten ab. Pakistan verfügt über rund 5.290 Basic Health Units (BHUs), obwohl nicht alle funktionsfähig sind. Die an der BHU angebotenen Dienstleistungen sind fördernd, präventiv, heilend und überweisend. LHWs überweisen Patienten normalerweise an BHUs. RHCs bieten im Vergleich zu BHUs eine stationäre Versorgung an. Sie verfügen in der Regel über 10–20 Betten und decken ein Einzugsgebiet von 100.000 Menschen ab. Das RHC bietet neben den stationären Leistungen auch fördernde, präventive, heilende, diagnostische und überweisende Dienstleistungen an. Es bietet außerdem klinische, logistische und verwaltungstechnische Unterstützung für die BHUs, LHWs und Apotheken, die innerhalb seiner geografischen Grenzen liegen. RHC bietet außerdem medizinisch-rechtliche, grundlegende chirurgische, zahnmedizinische und Krankenwagendienstleistungen an. In Pakistan gibt es rund 552 RHCs.

Die Beobachtungen auf Praktikerebene umfassen die von Praktikern sowohl im privaten als auch im öffentlichen Sektor. Der öffentliche Sektor umfasst Beobachtungen, die in Ambulanzen ausgewählter Krankenhäuser der Tertiärversorgung an den Studienstandorten durchgeführt wurden. Zu den Beobachtungen, die auf der Ebene von Privatärzten gemacht werden, gehören ausgewählte einzelne Privatkliniken oder Kliniken innerhalb privater Krankenhäuser. Die Gemeinde- und FLCF-Ebene repräsentiert Praktiken innerhalb der ländlichen Gemeinschaft und die Praktikerebene repräsentiert Praktiken innerhalb halbstädtischer/städtischer Gemeinschaften.

Datensammler:

Ein Team von Datensammlern, bei denen es sich um medizinisches Fachpersonal handelt, wird bei der Einstellung in der ordnungsgemäßen Handhabung des Beobachtungstools geschult. Die Schulung umfasst auch eine Einführung in Lungenentzündung, ihre Anzeichen und Symptome sowie Diagnose und Behandlung gemäß den Richtlinien der WHO. Es wird ein dreitägiger interaktiver Schulungsworkshop durchgeführt, bei dem auch simulierte Exzesse durchgeführt werden. Insgesamt werden drei Schulungen durchgeführt, wobei Datenerfasser aus Islamabad (Hauptstadt), Punjab und KPK eine Schulung absolvieren, da ihre Teilnehmer aufgrund der räumlichen Nähe an einen Ort gebracht werden können. Teilnehmer aus Sindh und Belutschistan erhalten zwei separate Schulungen.

Rekrutierung von Patientenbetreuern und Durchführung von Beobachtungen:

Jedem Datensammler wird eine vordefinierte Liste von Adressen zur Verfügung gestellt, an denen die Beobachtungen vorgenommen werden. Er/sie wird vor Ort sein und die umliegende Gemeinde nach Fällen von Lungenentzündung bei Kindern unter fünf Jahren durchsuchen. Sobald die Fälle identifiziert sind, werden deren Betreuer gesucht. Diese Betreuer sind die primären Personen, die das Kind direkt betreuen. In der Regel sind dies die Mütter, Väter, Großmütter oder Erziehungsberechtigten des Kindes. Ihnen wird der Zweck der Studie erläutert und sie werden gebeten, an der Studie teilzunehmen, um den Datensammler, der als Verwandter/Freund der Pflegekraft getarnt ist, zu den Gesundheitseinrichtungen zu begleiten und nach Vereinbarung ein Einverständnisformular zu unterzeichnen. Das bedeutet, dass sie sich als Bekannte des Datensammlers ausgeben, der sie zur Beobachtung zum medizinischen Fachpersonal bringt. Sie nehmen das kranke Kind mit, geben dem medizinischen Fachpersonal die Krankengeschichte des Kindes, beantworten alle relevanten Fragen, die ihm/ihr gestellt werden, und sorgen dafür, dass das Kind untersucht und behandelt wird. In der Zwischenzeit wird der Datensammler die relevanten Beobachtungen anhand des Beobachtungstools vornehmen, das nach dem Besuch ausgefüllt wird. Der Datensammler gibt nicht preis, dass es sich bei ihm um eine medizinische Fachkraft handelt. Darüber hinaus nimmt der Datensammler auch einen Audiorecorder mit, um das gesamte Gespräch aufzuzeichnen, was später beim Ausfüllen des Beobachtungstools und bei der Validierung des Besuchs hilft. Sobald der Besuch abgeschlossen ist, bringt der Datensammler die Pflegekraft zurück zu ihren Räumlichkeiten und füllt das Beobachtungstool innerhalb einer Stunde nach dem Besuch in Tabletten auf. Elektronische Fallrekrutierungsformulare (eCRFs) werden zur Verbesserung der Datenqualität, zur Vermeidung manueller Dateneingabefehler und zur Vertraulichkeit usw. verwendet.