Pratiques de gestion des cas de pneumonie au Pakistan

Malgré la disponibilité de directives standard de prise en charge de la pneumonie et de multiples efforts mondiaux, la pneumonie continue d'être la principale cause de décès chez les enfants de moins de cinq ans, représentant environ 17 % du total des décès de moins de cinq ans dans le monde. On estime qu'il y a chaque année environ 120 millions d'épisodes de pneumonie chez les enfants, dont environ 14 millions évoluent vers des épisodes graves. Parmi ces cas, près de 1,3 million d'enfants meurent, 81 % de ces décès survenant chez des enfants de moins de 2 ans. Cinquante-deux pour cent de ces décès surviennent dans la région subsaharienne et en Asie du Sud, les principales contributions provenant de l'Inde, du Nigeria, du Congo, du Pakistan et de l'Afghanistan. Au Pakistan, la pneumonie contribue à 16% de la mortalité des moins de cinq ans dans le pays ayant un système de santé bien défini mais peu fonctionnel.

Les soins de santé au Pakistan sont fournis par deux secteurs; publique et privée. Le secteur public comprend les agents de santé communautaires, appelés Lady Health Workers (LHWs) travaillant dans le cadre du Programme national de planification familiale et de soins de santé primaires. Il comprend également les établissements de soins de premier niveau appelés unités de santé de base (BHU) et les centres de santé ruraux (RHC) et les hôpitaux de soins de district/tertiaires. Le secteur privé comprend la clinique privée et les hôpitaux privés. Le secteur public fournit des soins de santé gratuits ou moyennant des frais minimes, tandis que le secteur privé est coûteux car les patients dépensent de leur poche pour les services de santé dans ce secteur. Cela explique la grande différence de qualité des soins entre les deux secteurs, car le secteur public n'est pas financé de manière adéquate par le gouvernement pour fournir des services de haute qualité, en raison de seulement 2 % du produit intérieur brut (PIB) affecté aux soins de santé. Indépendamment des secteurs public et privé, la prise en charge des cas de pneumonie chez les enfants de moins de cinq ans est censée être suivie uniformément dans tous les secteurs, car la formation des prestataires de soins de santé est standard dans tous les cadres de soins dans le cadre de divers programmes dans le pays. Malgré cela, les taux de mortalité et de morbidité dus à la pneumonie chez les enfants de moins de cinq ans restent inchangés dans le pays.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Fonds international des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) ont élaboré plusieurs plans d'action/d'intervention pour réduire la morbidité et la mortalité liées à la pneumonie chez les enfants de moins de cinq ans et, sur la base de ces plans, le Pakistan a lancé plusieurs programmes nationaux. Ces programmes comprennent le programme national de lutte contre les maladies respiratoires aiguës (IRA) qui a été lancé en 1989 avec pour principaux objectifs de réduire la gravité et la mortalité dues à la pneumonie et de rationaliser l'utilisation des antimicrobiens et d'autres médicaments pour le traitement des IRA. Il a été soutenu par l'OMS, l'UNICEF et l'Agence des États-Unis pour le développement international (USAID). Alors que le programme était en cours, en 1990, lors d'un atelier national sur le plan d'action de recherche lié aux politiques, organisé par le ministère de la Santé, le ministère de la Planification et du Développement et l'Université Aga Khan (AKU), l'ARI a été classée sixième sur quinze domaines prioritaires. pour la recherche liée aux politiques nationales. Le programme national de lutte contre les IRA s'est poursuivi, mais l'OMS s'est vite rendu compte que cette approche étroite centrée sur la maladie n'avait pas été en mesure d'atteindre les objectifs souhaités. Par conséquent, il a développé une approche plus intégrée et l'a lancée à l'échelle mondiale sous le nom de Gestion intégrée des maladies de l'enfance (PCIME) lancée au Pakistan en 1998. L'approche de la PCIME s'est concentrée sur l'amélioration des compétences de gestion des cas des agents de santé, le renforcement du système de santé et la prise en compte des pratiques familiales et communautaires. Des inquiétudes ont été exprimées quant au fait qu'il s'agit d'une nouvelle tentative de lancement vertical d'une intervention de santé infantile. La duplicité était très évidente du fait que l'ARI existait en tant que programme indépendant et faisait également partie de l'ensemble PCIME. Entre 2004 et 2010, un projet financé par l'USAID appelé The Pakistan Initiative for Mothers and Newborns (PAIMAN) a été entrepris, axé sur l'amélioration de l'état de la santé maternelle et néonatale dans 10 districts (19 % de la population nationale), qui s'est ensuite étendu à 24 districts des quatre provinces et de l'Azad Jammu-et-Cachemire au Pakistan. ARI était un élément important de ce projet. Le programme national de santé maternelle, néonatale et infantile (SMNI) a ensuite été lancé en 2010 financé principalement par le développement pour le développement international (DFID) mis en œuvre dans 36 districts et s'est terminé après 5 ans. Il était axé sur le renforcement du mécanisme de gestion et d'organisation des systèmes de prestation de soins de santé. Dans le cadre de tous ces programmes, des professionnels de la santé sélectionnés, tant dans la communauté que dans les établissements, ont été formés aux normes OMS de prise en charge des cas d'IRA. En regardant les statistiques de mortalité inchangées, on craint que ces formations n'aient pas réussi à changer les pratiques de gestion des cas au sein de la communauté. C'est peut-être dû au fait que le suivi-évaluation n'était pas un point fort de ces programmes.

Il existe des données limitées au Pakistan qui reflètent l'état de la qualité des pratiques actuelles de gestion des cas de pneumonie dans l'ensemble du système de santé à trois niveaux (établissements de santé primaires, hôpitaux de soins secondaires et hôpitaux de soins tertiaires) ainsi que dans le secteur privé. Il existe un certain nombre d'approches qui peuvent être utilisées pour évaluer la prise en charge standard des cas, y compris les enquêtes auprès des patients basées sur le rappel, les enquêtes par questionnaire sur les connaissances, l'analyse des ordonnances/dossiers et l'utilisation de patients déguisés pour évaluer la pratique réelle. Un patient déguisé est celui qui, bien que souffrant d'une maladie particulière, agit comme un observateur déguisé. Considérant que l'utilisation de patients déguisés fournit une image réelle de la pratique, elle a donc été largement utilisée récemment. Ce processus fournit une évaluation des connaissances des praticiens en matière de soins appropriés et des soins réellement prodigués, c'est-à-dire le respect des directives de traitement standard. Une telle approche au Pakistan peut identifier les pratiques actuelles de prise en charge des cas de pneumonie dans tout le pays car à ce jour aucune étude de ce type n'a été menée dans ce domaine. Les résultats de cette étude peuvent aider à éclairer la conception de politiques et d'interventions futures qui peuvent à leur tour aider à réduire la morbidité et la mortalité liées à la pneumonie.

Méthodologie:

Il s'agira d'une étude qualitative qui sera menée par le biais d'observations de participants sur une période de 13 mois dans des sites sélectionnés au hasard dans quatre provinces du Pakistan en plus de la capitale fédérale. Les provinces sont le Balouchistan, le Khyber Pakhtunkhuwah (KPK), le Pendjab et le Sind.

Après l'obtention d'une autorisation éthique, un outil d'observation sera développé sur la base des directives standard de l'OMS et des contributions d'experts de terrain. Cet outil sera prétesté lors de sa finalisation. En même temps, un comité consultatif sera également formé composé de pédiatres experts et de professionnels de la santé publique qui apporteront leur contribution au protocole de mise en œuvre et à l'outil. Une fois l'outil finalisé, une formation sera menée sur l'outil, puis des observations seront menées.

Sites d'observation :

Les sites d'observation seront choisis au hasard dans chacune des quatre provinces et la capitale grâce à notre logiciel d'échantillonnage spécialisé. Lors de la sélection du site, des observations seront faites aux niveaux de soins de santé suivants : niveau communautaire, établissement de soins de premier niveau (FLCF) et niveau des praticiens dans les secteurs public et privé. Les observations au niveau communautaire comprendront l'observation de la prise en charge des cas de pneumonie par les Lady Health Workers (LHW). Les LHW sont les principaux dispensateurs de soins au niveau communautaire qui couvrent environ 60% du Pakistan. Leurs fonctions de base comprennent l'éducation, le conseil et la prise en charge de base des affections maternelles et infantiles courantes. Chaque LHW couvre environ 100 à 120 ménages et visite chaque ménage une fois par mois. Les observations se feront soit à la maison de santé du LHW soit il lui sera demandé de visiter le ménage du patient déguisé.

Le niveau FLCF comprendra les observations faites au niveau des formations sanitaires primaires que sont les Unités de Santé de Base (BHU) et les Centres de Santé Ruraux (CHR). Une unité de santé de base est située au sein d'un conseil syndical qui est la plus petite unité administrative du système administratif pakistanais. Chaque formation sanitaire de base couvre une zone de chalandise de 25 000 ménages. Le Pakistan compte environ 5 290 unités de santé de base (BHU), bien que toutes ne soient pas fonctionnelles. Les services fournis à BHU sont promotionnels, préventifs, curatifs et de référence. Les LHW orientent généralement les patients vers les BHU. Les CHR offrent des services d'hospitalisation par rapport aux BHU. Ils disposent généralement de 10 à 20 lits et couvrent une zone de chalandise de 100 000 personnes. Outre les services d'hospitalisation, le CHR fournit des services de promotion, de prévention, de traitement, de diagnostic et d'orientation. Il fournit également un soutien clinique, logistique et de gestion aux BHU, LHW et dispensaires qui relèvent de ses limites géographiques. Le CHR offre également des services médico-légaux, chirurgicaux de base, dentaires et ambulanciers. Il existe environ 552 CHR au Pakistan.

Les observations au niveau des praticiens incluront celles des praticiens des secteurs privé et public. Le secteur public inclura les observations faites dans les services ambulatoires des hôpitaux de soins tertiaires sélectionnés à travers les sites d'étude. Les observations faites au niveau des praticiens privés incluront des cliniques privées solitaires sélectionnées ou des cliniques au sein d'hôpitaux privés. Le niveau communautaire et FLCF représentera les pratiques au sein de la communauté rurale et le niveau praticien représentera les pratiques au sein des communautés semi-urbaines/urbaines.

Collecteurs de données :

Une équipe de collecteurs de données, qui seront des professionnels de santé, sera formée à l'administration appropriée de l'outil d'observation lors du recrutement. La formation comprendra également une introduction à la pneumonie, ses signes et symptômes, son diagnostic et sa prise en charge conformément aux directives de l'OMS. Un atelier de formation interactif de 3 jours sera organisé au cours duquel des simulations d'excès seront également menées. Au total, trois formations seront organisées au cours desquelles les collecteurs de données d'Islamabad (capitale), du Pendjab et de KPK auront une formation car leurs participants peuvent être amenés à un seul endroit en raison de la proximité. Les participants du Sind et du Balouchistan auront deux formations distinctes.

Recrutement des soignants des patients et conduite des observations :

Chaque collecteur de données recevra une liste prédéfinie d'adresses où les observations seront faites. Il se rendra sur place et recherchera dans la communauté voisine des cas de pneumonie chez les enfants de moins de cinq ans. Une fois les cas identifiés, leurs soignants seront recherchés. Ces soignants sont les principaux individus fournissant des soins directs à l'enfant. Habituellement, ce sont les mères, les pères, les grands-mères ou les tuteurs de l'enfant. Ils expliqueront le but de l'étude et seront invités à participer à l'étude pour accompagner le collecteur de données qui sera déguisé en parent/ami du soignant, aux établissements de santé et après accord signera un formulaire de consentement. Cela signifie qu'ils se déguiseront en une connaissance du collecteur de données qui les conduira chez le professionnel de la santé à observer. Ils emmèneront l'enfant malade, donneront l'histoire de cet enfant au professionnel de la santé et répondront à toutes les questions pertinentes qui seront posées par lui/elle et feront examiner et traiter l'enfant. En attendant, le collecteur de données fera les observations pertinentes sur la base de l'outil d'observation qui sera rempli après la visite. Le collecteur de données ne révélera pas qu'il est un professionnel de la santé. De plus, le collecteur de données emportera également un enregistreur audio pour enregistrer l'intégralité de la conversation, ce qui aidera à remplir l'outil d'observation ultérieurement et validera également la visite. Une fois la visite terminée, le collecteur de données reconduira l'aidant dans ses locaux et remplira l'outil d'observation en tablettes dans l'heure suivant la visite. Les formulaires électroniques de recrutement de cas (eCRF) seront utilisés pour améliorer la qualité des données, éviter les erreurs de saisie manuelle des données et la confidentialité, etc.