Pratiche di gestione dei casi di polmonite in Pakistan

Nonostante la disponibilità di linee guida standard per la gestione della polmonite e molteplici sforzi globali, la polmonite continua a essere la principale causa di morte dei bambini sotto i cinque anni, rappresentando circa il 17% del totale dei decessi sotto i cinque anni a livello globale. È stato stimato che ogni anno si verificano circa 120 milioni di episodi di polmonite tra i bambini, di cui circa 14 milioni progrediscono verso episodi gravi. Di questi casi, quasi 1,3 milioni di bambini muoiono e l'81% di questi decessi si verifica in bambini di età inferiore ai 2 anni. Il 52% di questi decessi si verifica nella regione sub-sahariana e nell'Asia meridionale, con il contributo principale di India, Nigeria, Congo, Pakistan e Afghanistan. In Pakistan, la polmonite contribuisce al 16% della mortalità sotto i cinque anni nel paese che ha un sistema sanitario ben definito ma poco funzionante.

L'assistenza sanitaria in Pakistan è fornita attraverso due settori; pubblico e privato. Il settore pubblico comprende gli operatori sanitari della comunità, denominati Lady Health Workers (LHW) che lavorano nell'ambito del Programma nazionale per la pianificazione familiare e l'assistenza sanitaria di base. Comprende anche le strutture di assistenza di primo livello denominate unità sanitarie di base (BHU) e centri sanitari rurali (RHC) e ospedali di cura distrettuali / terziari. Il settore privato comprende la clinica privata e gli ospedali privati. Il settore pubblico fornisce assistenza sanitaria gratuitamente o con oneri minimi, mentre il settore privato è costoso in quanto i pazienti spendono di tasca propria per il servizio sanitario in questo settore. Ciò spiega l'ampia differenza di qualità dell'assistenza in entrambi i settori poiché il settore pubblico non è adeguatamente finanziato dal governo per fornire servizi di alta qualità, a causa del solo 2% del prodotto interno lordo (PIL) assegnato all'assistenza sanitaria. Indipendentemente dal settore pubblico e privato, la gestione dei casi di polmonite nei bambini sotto i cinque anni dovrebbe essere seguita in modo uniforme in tutti i settori poiché la formazione degli operatori sanitari è standard in tutti i quadri di assistenza nell'ambito di vari programmi nel paese. Nonostante ciò, il tasso di mortalità e morbilità dovuto alla polmonite nei bambini sotto i cinque anni rimane invariato nel paese.

L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e il Fondo internazionale di emergenza per l'infanzia delle Nazioni Unite (UNICEF) hanno sviluppato molteplici piani di azione/intervento per frenare la morbilità e la mortalità correlate alla polmonite nei bambini sotto i cinque anni e sulla base di tali piani il Pakistan ha lanciato diversi programmi nazionali. Questi programmi includono il programma nazionale di controllo delle malattie respiratorie acute (ARI) che è stato lanciato nel 1989 con l'obiettivo principale di ridurre la gravità e la mortalità dovuta alla polmonite e di razionalizzare l'uso di antimicrobici e altri farmaci per il trattamento delle ARI. È stato sostenuto dall'OMS, dall'UNICEF e dall'Agenzia degli Stati Uniti per lo sviluppo internazionale (USAID). Mentre il programma era in corso, nel 1990, in un seminario nazionale sul piano d'azione di ricerca correlato alle politiche, organizzato dal Ministero della Salute, dal Ministero della Pianificazione e dello Sviluppo e dall'Università Aga Khan (AKU), l'ARI si è classificata al sesto posto su quindici aree prioritarie per la ricerca collegata alle politiche nazionali. Il programma nazionale di controllo delle ARI è proseguito, ma l'OMS si è presto resa conto che questo approccio ristretto incentrato sulla malattia non è stato in grado di raggiungere gli obiettivi desiderati. Pertanto, ha sviluppato un approccio più integrato e lo ha lanciato a livello globale come Gestione integrata delle malattie infantili (IMCI) lanciato in Pakistan nel 1998. L'approccio in IMCI si è concentrato sul miglioramento delle capacità di gestione dei casi degli operatori sanitari, sul rafforzamento del sistema sanitario e sull'affrontare le pratiche familiari e comunitarie. Sono state sollevate preoccupazioni sul fatto che questo sia l'ennesimo tentativo di lanciare verticalmente un intervento sulla salute dei bambini. La duplicità era molto evidente dal fatto che ARI esisteva come programma indipendente e faceva anche parte del pacchetto IMCI. Tra il 2004 e il 2010 è stato intrapreso un progetto finanziato dall'USAID chiamato The Pakistan Initiative for Mothers and Newborns (PAIMAN) che si è concentrato sul miglioramento dello stato della salute materna e neonatale in 10 distretti (19% della popolazione nazionale), che in seguito si è esteso a 24 distretti nelle quattro province e Azad Jammu e Kashmir in Pakistan. ARI è stata una componente importante in quel progetto. Il programma nazionale per la salute materna, neonatale e infantile (MNCH) è stato poi lanciato nel 2010 finanziato principalmente da Development for International Development (DFID) implementato in 36 distretti e terminato dopo 5 anni. Si è concentrato sul rafforzamento del meccanismo di gestione e organizzazione dei sistemi di erogazione dell'assistenza sanitaria. Nell'ambito di tutti questi programmi, professionisti sanitari selezionati, sia a livello di comunità che di struttura, sono stati formati sullo standard dell'OMS per la gestione dei casi ARI. Osservando le statistiche di mortalità invariate, si teme che questi corsi di formazione potrebbero non essere riusciti a modificare le pratiche di gestione dei casi all'interno della comunità. Forse è dovuto al fatto che il monitoraggio e la valutazione non erano un punto di forza di questi programmi.

Esistono dati limitati in Pakistan che riflettono lo stato della qualità delle attuali pratiche di gestione dei casi di polmonite in tutto il sistema sanitario a tre livelli (strutture sanitarie primarie, ospedali di assistenza secondaria e ospedali di assistenza terziaria) nonché nel settore privato. Esistono numerosi approcci che possono essere utilizzati per valutare la gestione standard dei casi, tra cui sondaggi sui pazienti basati sul richiamo, sondaggi sulla conoscenza tramite questionari, analisi di prescrizioni/carte e utilizzo di pazienti mascherati per valutare la pratica effettiva. Un paziente travestito è colui che, sebbene soffra di una particolare malattia, agisce come un osservatore travestito. Considerare l'uso di pazienti mascherati fornisce un quadro reale della pratica, quindi, è stato ampiamente utilizzato di recente. Questo processo fornisce una valutazione della conoscenza da parte dei professionisti dell'assistenza appropriata e dell'effettiva assistenza fornita, ovvero l'aderenza alle linee guida terapeutiche standard. Un tale approccio in Pakistan può identificare le attuali pratiche di gestione dei casi di polmonite in tutto il paese perché fino ad oggi nessuno studio di questo tipo è stato condotto in questo campo. I risultati di questo studio possono aiutare a informare la progettazione di politiche e interventi futuri che possono a loro volta aiutare a ridurre la morbilità e la mortalità correlate alla polmonite.

Metodologia:

Questo sarà uno studio qualitativo che sarà condotto attraverso osservazioni dei partecipanti per un periodo di 13 mesi in siti selezionati a caso in quattro province del Pakistan oltre alla capitale federale. Le province sono Baluchistan, Khyber Pakhtunkhuwah (KPK), Punjab e Sindh.

Dopo aver ottenuto l'autorizzazione etica, verrà sviluppato uno strumento di osservazione basato sulle linee guida standard dell'OMS e sul contributo di esperti sul campo. Questo strumento sarà pre-testato al momento della finalizzazione. Contestualmente sarà anche formulato un comitato consultivo composto da esperti pediatri e professionisti della sanità pubblica che forniranno il loro contributo al protocollo di attuazione e allo strumento. Una volta finalizzato lo strumento, verrà condotto un addestramento sullo strumento e quindi verranno condotte le osservazioni.

Siti di osservazione:

I siti di osservazione saranno selezionati casualmente da ciascuna delle quattro province e dalla capitale attraverso il nostro software di campionamento specializzato. Dopo la selezione del sito, le osservazioni saranno fatte attraverso i seguenti livelli di assistenza sanitaria: livello comunitario, struttura di cura di primo livello (FLCF) e livello professionale sia nel settore pubblico che privato. Le osservazioni a livello di comunità includeranno l'osservazione della gestione dei casi di polmonite da parte delle Lady Health Workers (LHW). Gli LHW sono gli assistenti primari a livello di comunità che coprono circa il 60% del Pakistan. I loro compiti di base comprendono l'educazione, la consulenza e la gestione di base dei comuni disturbi materni e infantili. Ogni LHW copre circa 100-120 famiglie e visita ciascuna famiglia una volta al mese. Le osservazioni saranno effettuate presso la casa sanitaria dell'ASL o le sarà richiesto di visitare la casa del paziente mascherato.

Il livello FLCF includerà le osservazioni effettuate presso le strutture sanitarie primarie che sono le unità sanitarie di base (BHU) e i centri sanitari rurali (RHC). Un'unità sanitaria di base si trova all'interno di un consiglio sindacale che è la più piccola unità amministrativa nel sistema amministrativo pakistano. Ogni unità sanitaria di base copre un bacino di utenza di 25.000 famiglie. Il Pakistan ha circa 5.290 unità sanitarie di base (BHU), sebbene non tutte siano funzionanti. I servizi forniti da BHU sono promozionali, preventivi, curativi e di riferimento. Gli LHW indirizzano i pazienti di solito alle BHU. I RHC forniscono un servizio di ricovero rispetto alle BHU. Di solito hanno 10-20 posti letto e coprono un bacino di utenza di 100.000 persone. Il RHC fornisce servizi promozionali, preventivi, curativi, diagnostici e di riferimento oltre ai servizi di ricovero. Fornisce inoltre supporto clinico, logistico e gestionale alle BHU, alle ASL e ai dispensari che rientrano nei suoi limiti geografici. RHC fornisce anche servizi medico-legali, chirurgici di base, dentistici e di ambulanza. Ci sono circa 552 RHC in Pakistan.

Le osservazioni a livello di praticanti includeranno quelle di praticanti sia del settore privato che di quello pubblico. Il settore pubblico includerà le osservazioni effettuate nei reparti ambulatoriali di ospedali di cura terziaria selezionati nei siti di studio. Le osservazioni effettuate a livello di medico privato includeranno cliniche private isolate selezionate o cliniche all'interno di ospedali privati. La comunità e il livello FLCF rappresenteranno le pratiche all'interno della comunità rurale e il livello del professionista rappresenterà le pratiche all'interno delle comunità semiurbane/urbane.

Raccoglitori di dati:

Un team di raccoglitori di dati, che saranno professionisti sanitari, sarà formato sull'appropriata amministrazione dello strumento di osservazione al momento del reclutamento. La formazione includerà anche un'introduzione alla polmonite, ai suoi segni e sintomi, alla diagnosi e alla gestione secondo le linee guida dell'OMS. Verrà condotto un seminario di formazione interattivo di 3 giorni durante il quale verranno condotti anche finti eccessi. Verrà condotto un totale di tre corsi di formazione in cui i raccoglitori di dati di Islamabad (capitale), Punjab e KPK avranno un corso di formazione poiché i loro partecipanti possono essere portati in un luogo a causa della stretta vicinanza. I partecipanti del Sindh e del Baluchistan seguiranno due corsi di formazione separati.

Reclutamento del caregiver dei pazienti e conduzione delle osservazioni:

A ciascun raccoglitore di dati verrà fornito un elenco predefinito di indirizzi in base ai quali verranno effettuate le osservazioni. Lui/lei andrà sul posto e cercherà nella vicina comunità i casi di polmonite nei bambini sotto i cinque anni. Una volta identificati i casi, si cercheranno i loro caregiver. Questi caregiver sono le persone principali che forniscono assistenza diretta al bambino. Di solito si tratta delle madri, dei padri, delle nonne o dei tutori del bambino. Spiegheranno lo scopo dello studio e saranno invitati a partecipare allo studio per accompagnare il raccoglitore di dati che sarà travestito da parente/amico del caregiver, alle strutture sanitarie e previo accordo firmerà un modulo di consenso. Ciò significa che si travestiranno da conoscenti del raccoglitore di dati che li porterà dall'operatore sanitario per essere osservati. Porteranno con sé il bambino malato, forniranno la storia di quel bambino all'operatore sanitario e risponderanno a tutte le domande pertinenti che verranno poste da lui/lei e faranno esaminare e curare il bambino. Nel frattempo, il raccoglitore di dati effettuerà le osservazioni pertinenti sulla base dello strumento di osservazione che verrà compilato dopo la visita. Il raccoglitore di dati non rivelerà di essere un operatore sanitario. Inoltre, il raccoglitore di dati porterà con sé anche un registratore audio per registrare l'intera conversazione che aiuterà a riempire successivamente lo strumento di osservazione e anche a convalidare la visita. Una volta completata la visita, il rilevatore di dati riporterà l'assistente presso la propria sede e riempirà lo strumento di osservazione in tablet entro un'ora dalla visita. I moduli elettronici di reclutamento dei casi (eCRF) verranno utilizzati per migliorare la qualità dei dati, evitare errori di inserimento manuale dei dati e riservatezza, ecc.