Saksbehandlingspraksis for lungebetennelse i Pakistan

Til tross for tilgjengeligheten av standard retningslinjer for behandling av lungebetennelse og flere globale tiltak, fortsetter lungebetennelse å være den ledende morderen for barn under fem år, og utgjør rundt 17 % av det totale antallet under fem dødsfall globalt. Det er anslått at det årlig er rundt 120 millioner episoder med lungebetennelse blant barn med rundt 14 millioner som utvikler seg til alvorlige episoder. Av disse tilfellene dør nærmere 1,3 millioner barn, med 81 % av disse dødsfallene hos barn under 2 år. 52 prosent av disse dødsfallene skjer i regionen sør for Sahara og Sør-Asia, med hovedbidrag fra India, Nigeria, Kongo, Pakistan og Afghanistan. I Pakistan bidrar lungebetennelse til at 16 % av dødeligheten under fem år i landet har et veldefinert, men dårlig funksjonelt helsevesen.

Helsetjenester i Pakistan tilbys gjennom to sektorer; offentlig og privat. Offentlig sektor inkluderer samfunnshelsearbeidere, referert til som Lady Health Workers (LHWs) som arbeider under det nasjonale programmet for familieplanlegging og primærhelsetjeneste. Det inkluderer også førstenivåomsorgsfasilitetene referert til som Basic Health Units (BHUs) og Rural Health Centers (RHCs) og distrikts-/tertiærsykehus. Privat sektor inkluderer privatklinikken og private sykehus. Offentlig sektor gir helsetjenester gratis eller med minimale kostnader, mens privat sektor er dyrt da pasienter bruker egen lomme for helsetjenester i denne sektoren. Dette forklarer den store forskjellen i kvaliteten på omsorgen på tvers av begge sektorene, da offentlig sektor ikke er tilstrekkelig finansiert av myndighetene til å tilby tjenester av høy kvalitet, på grunn av at bare 2 % av bruttonasjonalproduktet (BNP) tildeles helsetjenester. Uavhengig av offentlig og privat sektor, er saksbehandling av lungebetennelse hos barn under fem år ment å følges jevnt på tvers av alle sektorer, da opplæring av helsepersonell er standard på tvers av alle omsorgskadrer under ulike programmer i landet. Til tross for dette er dødeligheten og sykelighetsraten på grunn av lungebetennelse hos barn under fem år uendret i landet.

Verdens helseorganisasjon (WHO) og FNs internasjonale barneberedskapsfond (UNICEF) har utviklet flere handlings-/intervensjonsplaner for å dempe lungebetennelsesrelatert sykelighet og dødelighet hos barn under fem år, og basert på disse planene har Pakistan lansert flere nasjonale programmer. Disse programmene inkluderer National Acute Respiratory Illness (ARI) kontrollprogram som ble lansert i 1989 med hovedmålene om å redusere alvorlighetsgrad og dødelighet på grunn av lungebetennelse og rasjonalisere bruken av antimikrobielle midler og andre legemidler for behandling av ARI. Den ble støttet av WHO, UNICEF og United States Agency for International Development (USAID). Mens programmet pågikk, i 1990, i en nasjonal workshop om politikkrelatert forskningshandlingsplan, organisert av helsedepartementet, departementet for planlegging og utvikling og Aga Khan University (AKU), ble ARI rangert som sjette av femten prioriterte områder for nasjonal policy-linked forskning. Det nasjonale ARI-kontrollprogrammet fortsatte, men WHO innså snart at denne sykdomssentriske snevre tilnærmingen ikke har vært i stand til å nå de ønskede målene. Derfor utviklet den en mer integrert tilnærming og lanserte den globalt som Integrated Management of Childhood Illnesses (IMCI) lansert i Pakistan i 1998. Tilnærmingen i IMCI fokuserte på å forbedre saksbehandlingsferdighetene til helsearbeidere, styrke helsesystemet og adressere familie- og fellesskapspraksis. Det ble reist bekymring for at dette er nok et forsøk på å lansere en barnehelseintervensjon vertikalt. Duplisitet var veldig tydelig fra det faktum at ARI eksisterte som et uavhengig program og også var en del av IMCI-pakken. Mellom 2004-2010 ble et USAID-finansiert prosjekt kalt The Pakistan Initiative for Mothers and Newborns (PAIMAN) gjennomført som fokuserte på å forbedre statusen til mødre og nyfødte helse i 10 distrikter (19% av den nasjonale befolkningen), som senere utvidet til 24 distrikter over de fire provinsene og Azad Jammu og Kashmir i Pakistan. ARI var en viktig komponent i det prosjektet. Det nasjonale helseprogrammet for mødre, nyfødte og barn (MNCH) ble deretter lansert i 2010, hovedsakelig finansiert av Development for International Development (DFID) implementert i 36 distrikter og ble avsluttet etter 5 år. Det var fokusert på å styrke styrings- og organiseringsmekanismen for leveringssystemer for helsetjenester. Under alle disse programmene ble utvalgte helsepersonell, både lokalsamfunns- og anleggsbaserte, opplært i WHO-standarden for ARI-saksbehandling. Når vi ser på den uendrede dødelighetsstatistikken, er det en bekymring for at denne opplæringen kan ha mislyktes i å endre saksbehandlingspraksisen i samfunnet. Det skyldes kanskje at overvåkingen og evalueringen ikke var en sterk side ved disse programmene.

Det er begrenset med data i Pakistan som gjenspeiler statusen til kvaliteten på gjeldende lungebetennelsesbehandlingspraksis gjennom det tredelte helsesystemet (primærhelseinstitutter, sekundærsykehus og tertiærsykehus) så vel som privat sektor. Det finnes en rekke tilnærminger som kan brukes til å vurdere standard saksbehandling, inkludert tilbakekallingsbaserte pasientundersøkelser, spørreskjemaundersøkelser av kunnskap, resept-/diagramanalyse og bruk av forkledde pasienter for å vurdere faktisk praksis. En forkledd pasient er en som selv om lider av en bestemt sykdom, men fungerer som en forkledd observatør. Tatt i betraktning bruken av forkledde pasienter gir et faktisk bilde av praksis, derfor har det blitt brukt mye i det siste. Denne prosessen gir en vurdering av utøvernes kunnskap om hensiktsmessig pleie og den faktiske pleien som leveres, det vil si overholdelse av standard behandlingsretningslinjer. En slik tilnærming i Pakistan kan identifisere gjeldende praksis for behandling av lungebetennelse over hele landet fordi det til dags dato ikke er utført noen slik studie på dette feltet. Resultatene av denne studien kan hjelpe til med å informere utformingen av fremtidige retningslinjer og intervensjoner som igjen kan bidra til å redusere lungebetennelsesrelatert sykelighet og dødelighet.

Metodikk:

Dette vil være en kvalitativ studie som vil bli utført gjennom deltakerobservasjoner over en periode på 13 måneder på tvers av tilfeldig utvalgte steder i fire provinser i Pakistan i tillegg til den føderale hovedstaden. Provinsene er Baluchistan, Khyber Pakhtunkhuwah (KPK), Punjab og Sindh.

Etter å ha innhentet etisk godkjenning, vil et observasjonsverktøy bli utviklet basert på standard WHO-retningslinjer og innspill fra felteksperter. Dette verktøyet vil bli forhåndstestet ved ferdigstillelse. Samtidig vil det også opprettes en rådgivende komité bestående av eksperter på barneleger og folkehelsepersonell som vil gi sine innspill til implementeringsprotokollen og verktøyet. Når verktøyet er ferdigstilt, vil opplæring bli utført på verktøyet og deretter observasjoner vil bli utført.

Observasjonssteder:

Observasjonssteder vil bli tilfeldig valgt fra hver av de fire provinsene og hovedstaden gjennom vår spesialiserte prøveprogramvare. Ved valg av sted vil det bli gjort observasjoner på tvers av følgende helsetjenester: samfunnsnivå, første nivå omsorgsinstitusjon (FLCF) og utøvernivå både i offentlig og privat sektor. Observasjonene på samfunnsnivå vil inkludere observasjon av lungebetennelsestilfellet av Lady Health Workers (LHWs). LHW-er er de primære omsorgsgiverne på samfunnsnivå som dekker rundt 60 % av Pakistan. Deres grunnleggende plikter inkluderer utdanning, rådgivning og grunnleggende behandling av vanlige mødre- og barns plager. Hver LHW dekker rundt 100-120 husstander og besøker hver husstand en gang i måneden. Observasjonene vil bli gjort enten ved helsehuset til LHW eller hun vil bli bedt om å besøke husstanden til den forkledde pasienten.

FLCF-nivået vil inkludere observasjoner gjort ved primærhelsetjenestene som er de grunnleggende helseenhetene (BHUs) og Rural Health Centers (RHCs). En grunnleggende helseenhet er lokalisert i et fagforeningsråd som er den minste administrative enheten i det pakistanske administrative systemet. Hver grunnleggende helseenhet dekker et nedslagsfelt på 25 000 husstander. Pakistan har rundt 5 290 grunnleggende helseenheter (BHU), selv om ikke alle er funksjonelle. Tjenestene som tilbys ved BHU er fremmende, forebyggende, helbredende og henvisninger. LHW-er henviser vanligvis pasienter til BHU-er. RHC-er gir pasienttjenester sammenlignet med BHU-er. De har vanligvis 10-20 senger og dekker et nedslagsfelt på 100 000 mennesker. RHC tilbyr fremmende, forebyggende, kurative, diagnostikk- og henvisningstjenester bortsett fra pasienttjenester. Det gir også klinisk, logistisk og ledelsesmessig støtte til BHU-er, LHW-er og dispensarer som faller innenfor dens geografiske grenser. RHC tilbyr også medisinsk-juridiske, grunnleggende kirurgiske, tannlege- og ambulansetjenester. Det er rundt 552 RHC-er i Pakistan.

Observasjonene på utøvernivå vil inkludere observasjoner fra utøvere både i privat og offentlig sektor. Offentlig sektor vil inkludere observasjoner gjort i polikliniske avdelinger ved utvalgte tertiærsykehus på tvers av studiestedene. Observasjoner gjort på privatpraktiserende nivå vil omfatte utvalgte enslige private klinikker eller klinikker innenfor private sykehus. Samfunns- og FLCF-nivået vil representere praksis innenfor bygdesamfunnet og utøvernivået vil representere praksis innenfor semi-by-/urbanesamfunnene.

Datainnsamlere:

Et team av datainnsamlere, som vil være helsepersonell, vil bli opplært i hensiktsmessig administrasjon av observasjonsverktøyet ved rekruttering. Opplæringen vil også inneholde en introduksjon til lungebetennelse, dens tegn og symptomer, diagnose og behandling i henhold til WHOs retningslinjer. En 3-dagers interaktiv treningsworkshop vil bli gjennomført der falske utskeielser også vil bli gjennomført. Totalt tre treninger vil bli gjennomført hvor datainnsamlere fra Islamabad (hovedstad), Punjab og KPK vil ha én trening da deltakerne deres kan klares å bli brakt på ett sted på grunn av nærhet. Sindh og Baluchistan deltakere vil ha to separate treninger.

Rekruttering av pasientenes omsorgsperson og gjennomføring av observasjoner:

Hver datainnsamler vil få en forhåndsdefinert liste over adresser der observasjonene vil bli gjort. Han/hun vil gå til stedet og søke i nærmiljøet etter tilfeller av lungebetennelse hos barn under fem år. Når sakene er identifisert, vil deres omsorgspersoner bli oppsøkt. Disse omsorgspersonene er de primære individene som gir direkte omsorg til barnet. Vanligvis er dette mødrene, fedre, bestemødre eller foresatte til barnet. De vil forklare formålet med studien og vil bli bedt om å delta i studien for å følge datainnsamleren som vil være forkledd som en pårørende/venn av omsorgspersonen, til helseinstitusjonene og etter avtale signere et samtykkeskjema. Det betyr at de vil forkle seg som en bekjent av datainnsamleren som tar dem med til helsepersonell for å bli observert. De vil ta det syke barnet med, gi barnets historie til helsepersonell og svare på relevante spørsmål som vil bli stilt av ham/henne og få barnet undersøkt og behandlet. I mellomtiden vil datainnsamleren gjøre de relevante observasjonene basert på observasjonsverktøyet som fylles ut etter besøket. Datainnsamleren vil ikke avsløre at han/hun er helsepersonell. I tillegg vil datainnsamleren også ta med en lydopptaker for å ta opp hele samtalen som vil hjelpe til med å fylle opp observasjonsverktøyet senere og også validere besøket. Når besøket er fullført, vil datainnsamleren ta omsorgspersonen tilbake til sine lokaler og fylle opp observasjonsverktøyet på nettbrett innen én time etter besøket. Electronic Case Recruitment Forms (eCRFs) vil bli brukt for å forbedre datakvaliteten, unngå manuelle datainntastingsfeil og konfidensialitet etc.