Longontsteking Case Management Praktijken in Pakistan

Ondanks de beschikbaarheid van standaardrichtlijnen voor het beheer van longontsteking en meerdere wereldwijde inspanningen, blijft longontsteking de belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen onder de vijf jaar, goed voor ongeveer 17% van het totale aantal sterfgevallen onder de vijf jaar wereldwijd. Naar schatting zijn er jaarlijks ongeveer 120 miljoen episodes van longontsteking bij kinderen, waarvan ongeveer 14 miljoen tot ernstige episodes. Van deze gevallen sterven bijna 1,3 miljoen kinderen, waarbij 81% van deze sterfgevallen plaatsvindt bij kinderen jonger dan 2 jaar. Tweeënvijftig procent van deze sterfgevallen vindt plaats in de Sub-Sahara-regio en Zuid-Azië, met de belangrijkste bijdragen uit India, Nigeria, Congo, Pakistan en Afghanistan. In Pakistan draagt ​​longontsteking bij aan 16% van de sterfte onder kinderen onder de vijf jaar in het land met een goed gedefinieerd maar slecht functionerend gezondheidszorgsysteem.

Gezondheidszorg in Pakistan wordt geleverd via twee sectoren; publiek en prive. De publieke sector omvat gemeenschapsgezondheidswerkers, ook wel Lady Health Workers (LHW's) genoemd, die werken onder het nationale programma voor gezinsplanning en eerstelijnsgezondheidszorg. Het omvat ook de eerstelijnszorgvoorzieningen die Basic Health Units (BHU's) en Rural Health Centres (RHC's) worden genoemd, en districts- / tertiaire zorgziekenhuizen. De privésector omvat de privékliniek en privéziekenhuizen. De publieke sector biedt gratis of tegen minimale kosten gezondheidszorg, terwijl de particuliere sector duur is omdat patiënten in deze sector zelf geld uitgeven voor gezondheidszorg. Dit verklaart het grote verschil in kwaliteit van zorg tussen beide sectoren, aangezien de publieke sector niet voldoende wordt gefinancierd door de overheid om diensten van hoge kwaliteit te bieden, omdat slechts 2% van het bruto binnenlands product (bbp) aan gezondheidszorg wordt toegewezen. Ongeacht de publieke en private sector, wordt verondersteld dat het casemanagement van longontsteking bij kinderen onder de vijf jaar uniform wordt gevolgd in alle sectoren, aangezien de opleiding van de zorgverleners standaard is in alle zorgkaders in het kader van verschillende programma's in het land. Desondanks blijft het sterfte- en ziektecijfer als gevolg van longontsteking bij kinderen onder de vijf jaar in het land ongewijzigd.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Internationale Kindernoodfonds van de Verenigde Naties (UNICEF) hebben meerdere actie-/interventieplannen ontwikkeld om longontstekinggerelateerde morbiditeit en mortaliteit bij kinderen onder de vijf jaar te beteugelen en op basis van die plannen heeft Pakistan meerdere nationale programma's gelanceerd. Deze programma's omvatten het National Acute Respiratory Illness (ARI)-bestrijdingsprogramma dat in 1989 werd gelanceerd met als belangrijkste doelstellingen het verminderen van de ernst en mortaliteit als gevolg van longontsteking en het rationaliseren van het gebruik van antimicrobiële middelen en andere geneesmiddelen voor de behandeling van ARI. Het werd ondersteund door de WHO, UNICEF en het United States Agency for International Development (USAID). Terwijl het programma aan de gang was, stond ARI in 1990 tijdens een nationale workshop over beleidsgerelateerd onderzoekactieplan, georganiseerd door het ministerie van Volksgezondheid, het ministerie van Planning en Ontwikkeling en de Aga Khan University (AKU), op de zesde plaats van vijftien prioriteitsgebieden voor landelijk beleidsgebonden onderzoek. Het National ARI Control-programma ging door, maar de WHO realiseerde zich al snel dat deze op de ziekte gerichte enge benadering niet in staat was de gewenste doelstellingen te bereiken. Daarom ontwikkelde het een meer geïntegreerde aanpak en lanceerde het wereldwijd als Integrated Management of Childhood Illnesses (IMCI) gelanceerd in Pakistan in 1998. De aanpak in IMCI was gericht op het verbeteren van de casemanagementvaardigheden van gezondheidswerkers, het versterken van het gezondheidssysteem en het aanpakken van gezins- en gemeenschapspraktijken. Er werd bezorgdheid geuit dat dit de zoveelste poging is om verticaal een interventie voor de gezondheid van kinderen te lanceren. Dubbelhartigheid bleek heel duidelijk uit het feit dat ARI bestond als een onafhankelijk programma en ook deel uitmaakte van het IMCI-pakket. Tussen 2004 en 2010 werd een door USAID gefinancierd project genaamd The Pakistan Initiative for Mothers and Newborns (PAIMAN) uitgevoerd, gericht op het verbeteren van de gezondheid van moeders en pasgeborenen in 10 districten (19% van de nationale bevolking), die later werd uitgebreid tot 24 districten. districten in de vier provincies en Azad Jammu en Kasjmir in Pakistan. ARI was een belangrijk onderdeel in dat project. Het nationale programma voor de gezondheid van moeders, pasgeborenen en kinderen (MNCH) werd vervolgens gelanceerd in 2010, voornamelijk gefinancierd door Development for International Development (DFID), geïmplementeerd in 36 districten en eindigde na 5 jaar. Het was gericht op het versterken van het management- en organisatiemechanisme van zorgsystemen. In het kader van al deze programma's werden geselecteerde zorgprofessionals, zowel in de gemeenschap als in de instelling, opgeleid volgens de WHO-standaard voor ARI-casemanagement. Kijkend naar de ongewijzigde sterftecijfers, bestaat de zorg dat deze trainingen de casemanagementpraktijken binnen de gemeenschap niet hebben veranderd. Het is misschien te wijten aan het feit dat monitoring en evaluatie geen sterk punt was van deze programma's.

Er zijn beperkte gegevens in Pakistan die de status van de kwaliteit van de huidige casemanagementpraktijken voor longontsteking weerspiegelen in het drieledige gezondheidssysteem (eerstelijnsgezondheidszorginstellingen, tweedelijnsziekenhuizen en tertiaire zorgziekenhuizen) en in de particuliere sector. Er zijn een aantal benaderingen die kunnen worden gebruikt om standaard casemanagement te beoordelen, waaronder op herinneringen gebaseerde patiëntenenquêtes, kennisvragenlijsten, recept-/kaartanalyse en het gebruik van vermomde patiënten om de feitelijke praktijk te beoordelen. Een vermomde patiënt is iemand die weliswaar lijdt aan een bepaalde ziekte, maar optreedt als een vermomde waarnemer. Aangezien het gebruik van vermomde patiënten een actueel beeld geeft van de praktijk, is het daarom de laatste tijd op grote schaal gebruikt. Dit proces geeft een beoordeling van de kennis van de behandelaars over de juiste zorg en de feitelijk geleverde zorg, d.w.z. het naleven van de standaardbehandelingsrichtlijnen. Een dergelijke aanpak in Pakistan kan de huidige praktijken voor het beheer van longontsteking in het hele land identificeren, omdat tot op heden geen dergelijk onderzoek op dit gebied is uitgevoerd. De resultaten van deze studie kunnen helpen bij het ontwerpen van toekomstig beleid en interventies die op hun beurt kunnen helpen bij het verminderen van aan longontsteking gerelateerde morbiditeit en mortaliteit.

Methodologie:

Dit zal een kwalitatief onderzoek zijn dat zal worden uitgevoerd door middel van participerende observaties gedurende een periode van 13 maanden op willekeurig geselecteerde locaties in vier provincies van Pakistan, naast de federale hoofdstad. De provincies zijn Baluchistan, Khyber Pakhtunkhuwah (KPK), Punjab en Sindh.

Na het verkrijgen van ethische toestemming zal een observatietool worden ontwikkeld op basis van standaard WHO-richtlijnen en input van veldexperts. Deze tool wordt vooraf getest bij afronding. Tegelijkertijd zal ook een adviescommissie worden samengesteld bestaande uit deskundige kinderartsen en volksgezondheidsprofessionals die hun input zullen leveren aan het implementatieprotocol en de tool. Zodra de tool is voltooid, wordt er getraind op de tool en vervolgens worden er observaties uitgevoerd.

Observatieplaatsen:

Observatielocaties worden willekeurig geselecteerd uit elk van de vier provincies en de hoofdstad via onze gespecialiseerde bemonsteringssoftware. Bij de selectie van de locatie zullen waarnemingen worden gedaan op de volgende niveaus van gezondheidszorg: gemeenschapsniveau, eerstelijns zorginstelling (FLCF) en het niveau van de behandelaar, zowel in de publieke als in de private sector. De observaties op gemeenschapsniveau omvatten observatie van het gevalbeheer van longontsteking door de Lady Health Workers (LHW's). LHW's zijn de primaire zorgverleners op gemeenschapsniveau die ongeveer 60% van Pakistan beslaan. Hun basistaken omvatten onderwijs, counseling en basisbeheer van de veelvoorkomende aandoeningen van moeder en kind. Elke LHW dekt ongeveer 100-120 huishoudens en bezoekt elk huishouden één keer per maand. De waarnemingen worden gedaan in het gezondheidshuis van het LHW of ze wordt verzocht om het huishouden van de vermomde patiënt te bezoeken.

Het FLCF-niveau omvat waarnemingen die zijn gedaan in de eerstelijnsgezondheidszorginstellingen, namelijk de Basic Health Units (BHU's) en Rural Health Centres (RHC's). Een basisgezondheidseenheid bevindt zich binnen een vakbondsraad, de kleinste administratieve eenheid in het Pakistaanse administratieve systeem. Elke basisgezondheidszorgeenheid dekt een verzorgingsgebied van 25.000 huishoudens. Pakistan heeft ongeveer 5.290 Basic Health Units (BHU's), hoewel ze niet allemaal functioneel zijn. De diensten die bij BHU worden verleend, zijn bevorderend, preventief, curatief en doorverwijzend. LHW's verwijzen patiënten meestal naar BHU's. RHC's bieden intramurale service in vergelijking met BHU's. Ze hebben meestal 10-20 bedden en bestrijken een verzorgingsgebied van 100.000 mensen. Naast de intramurale diensten biedt het RHC promotionele, preventieve, curatieve, diagnostische en verwijzingsdiensten. Het biedt ook klinische, logistieke en bestuurlijke ondersteuning aan de BHU's, LHW's en apotheken die binnen zijn geografische grenzen vallen. RHC biedt ook medisch-juridische, basischirurgische, tandheelkundige en ambulancediensten. Er zijn ongeveer 552 RHC's in Pakistan.

De observaties op het niveau van de beoefenaar omvatten die van beoefenaars in zowel de particuliere als de publieke sector. De publieke sector zal waarnemingen omvatten die zijn gedaan op poliklinieken van geselecteerde ziekenhuizen voor tertiaire zorg op de onderzoekslocaties. Observaties die op het niveau van de privébeoefenaar worden gedaan, omvatten geselecteerde eenzame privéklinieken of klinieken binnen privéziekenhuizen. Het gemeenschaps- en FLCF-niveau vertegenwoordigen praktijken binnen de plattelandsgemeenschap en het praktijkniveau vertegenwoordigt praktijken binnen de semi-stedelijke/stedelijke gemeenschappen.

Gegevensverzamelaars:

Een team van gegevensverzamelaars, die beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zullen zijn, zal bij aanwerving worden opgeleid in het juiste beheer van de observatietool. De training omvat ook een inleiding tot longontsteking, de tekenen en symptomen, diagnose en behandeling volgens de richtlijnen van de WHO. Er zal een 3-daagse interactieve trainingsworkshop worden gegeven waarbij ook schijnuitspattingen zullen worden gegeven. Er zullen in totaal drie trainingen worden gegeven, waarbij gegevensverzamelaars uit Islamabad (hoofdstad), Punjab en KPK één training zullen volgen, aangezien hun deelnemers vanwege de nabijheid naar één locatie kunnen worden gebracht. Sindh- en Baluchistan-deelnemers krijgen twee afzonderlijke trainingen.

Werving van verzorger van patiënten en uitvoeren van observaties:

Elke dataverzamelaar krijgt een vooraf gedefinieerde lijst met adressen waarop de waarnemingen worden gedaan. Hij/zij gaat naar de locatie en zoekt in de nabijgelegen gemeenschap naar gevallen van longontsteking bij kinderen onder de vijf jaar. Zodra de gevallen zijn geïdentificeerd, zullen hun verzorgers worden gezocht. Deze zorgverleners zijn de primaire personen die directe zorg aan het kind verlenen. Meestal zijn dit de moeders, vaders, grootmoeders of voogden van het kind. Ze zullen het doel van het onderzoek uitleggen en zullen worden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek om de gegevensverzamelaar, die zal worden vermomd als een familielid/vriend van de verzorger, te begeleiden naar de gezondheidsfaciliteiten en zullen na akkoord een toestemmingsformulier ondertekenen. Dit betekent dat ze zich vermommen als een bekende van de gegevensverzamelaar die ze naar de zorgprofessional zal brengen om te worden geobserveerd. Zij nemen het zieke kind mee, geven de geschiedenis van dat kind door aan de zorgprofessional en beantwoorden eventuele relevante vragen die door hem/haar gesteld worden en laten het kind onderzoeken en behandelen. In de tussentijd zal de dataverzamelaar de relevante observaties doen op basis van de observatietool die na het bezoek zal worden gevuld. De gegevensverzamelaar zal niet onthullen dat hij/zij een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg is. Bovendien neemt de dataverzamelaar ook een audiorecorder mee om het hele gesprek op te nemen, wat later zal helpen bij het vullen van de observatietool en het bezoek zal valideren. Zodra het bezoek is voltooid, brengt de gegevensverzamelaar de zorgverlener terug naar zijn locatie en vult hij de observatietool in tablets binnen een uur na het bezoek. Electronic Case Recruitment Forms (eCRF's) zullen worden gebruikt voor verbeterde gegevenskwaliteit, het vermijden van handmatige gegevensinvoerfouten en vertrouwelijkheid enz.