全膝关节置换术后加速恢复计划中的内收肌管阻滞

概述：全膝关节置换术是一个痛苦的过程。 根据我们机构的疼痛记录，最严重的疼痛出现在术后第一天，这可能与使用有效但短期的术中镇痛技术有关，如关节周围局部镇痛浸润和静脉多模式镇痛。

目的：评估初次全膝关节置换术后第二天（术后 16-20 小时）进行的内收肌管阻滞是否改善了镇痛效果，而没有运动阻滞和早期行走能力的损害。

主要假设：初次全膝关节置换术后 16-20 小时进行内收肌管阻滞可改善术后镇痛。

次要假设：初次全膝关节置换术后 16-20 小时进行的内收肌管阻滞可改善初次全膝关节置换术后的早期行走能力、内收肌和股四头肌力量。

目标：

1. 比较收肌管阻滞和安慰剂阻滞的术后疼痛控制效果。
2. 评估各组患者在初次全膝关节置换手术后早期步行能力和运动阻滞程度的改善情况。
3. 估计两组患者股四头肌和内收肌力量的变化。
4. 评估收肌管神经阻滞的相关副作用。
5. 评估两组之间住院时间的差异。

方法：

这项前瞻性双盲研究包括美国麻醉师协会 (ASA) 的身体状况 I-III 术前评估，年龄在 18-85 岁之间，接受初次全膝关节置换术。 术前进行简单随机化，将纳入的患者分为两组：标准组和干预组。 使用随机数表，首先选择起点，然后移动方向在整个表中保持不变。 偶数分配在标准组，奇数分配在干预组。 执行阻滞的麻醉师将了解治疗，但参与者受试者和结果评估员将对小组分配视而不见。

围手术期两组患者均接受标准化麻醉镇痛治疗：术前给予咪达唑仑2.5~5mg、地塞米松0~1mg/kg，术中给予高压布比卡因10mg腰麻、静脉注射异丙酚进行镇静。 作为镇痛剂扑热息痛 1 克加右酮洛芬 50 毫克。 局部浸润镇痛将在手术期间以协议方式进行，罗哌卡因 0'2% 120 cc 混合 0'6 mg 肾上腺素，并在手术结束时用罗哌卡因 0'2% 40cc 进行皮下浸润。 除非有禁忌症，否则给予两剂 0-1mg/kg 氨甲环酸，第一次在切皮前 30 分钟，第二次在三小时后。

两组患者均给予布洛芬600mg/8h和扑热息痛1gr/6h进行术后镇痛。 如果疼痛数值评分 (NRS) 在静止时 > 3 或在运动时 > 5，则患者可以静脉推注曲马多 1mg/kg 的方式使用阿片类药物。

研究中包括的所有患者在手术后 16-20 小时，即术后第一天被转移到麻醉后复苏单元。 手术肢体轻微外旋，准备用2%氯己定和无菌敷料进行阻滞，并在大腿中段用超声图像识别内收肌管。 在标准组患者中，用 2 毫升 1% 的皮下利多卡因进行假收肌管阻滞。 在干预组患者中，使用 22 号超声可见针和 20 毫升 0'5% 罗哌卡因进行内收肌管阻滞。 最后，所有患者在穿刺部位都有一个无菌贴剂。

术后疼痛将在手术前 15 分钟（内收肌或假手术块）、术后 2 小时、24 小时以及术后前 72 小时的三个护理轮次（早上、下午、晚上）进行评估。 在休息和活动膝关节屈曲期间使用疼痛数字评定量表 (NRS)（从 0 - 无痛到 10 - 最严重的可想象疼痛）。 将记录额外阿片类药物的需求及其副作用（如果有）。

膝伸肌和内收肌力量在手术前即刻、术后第一天、手术前一天、手术后 2 小时和 24 小时使用手持式测力计（基线数字液压推拉力计 R）测量。

在术后第一天和第二天每 12 小时使用十米步行试验 (TMWT) 评估患者的早期步行能力。

阻滞的成功率是通过在阻滞后 2 小时使用 3 分制（2 = 正常感觉，1 = 感觉降低，0 = 无感觉）测试小腿内侧的冷感和针刺刺激来评估的。

将记录两组患者的住院时间和并发症发生率（如果有）。 并发症将分为局部并发症（血肿、伤口并发症……）、阻塞并发症（跌倒、血管注射……）、泌尿系统并发症（急性尿潴留、肾功能衰竭……）和全身并发症（神经系统、呼吸系统、心脏系统……）。

根据研究方案，两组患者将在术后疼痛控制、阿片类药物消耗、术后恶心呕吐、股四头肌力量、内收肌力量、早期下床行走能力、住院时间和并发症方面进行比较。