Adductorkanaalblokkade in een verbeterd herstelprogramma na totale knieartroplastiek

Overzicht: een totale knieprothese is een pijnlijke ingreep. Volgens onze institutionele pijnregistraties verschijnt de ergste pijn op de eerste dag na de operatie, wat verband kan houden met het gebruik van effectieve maar korte pijnstillende intraoperatieve technieken zoals periarticulaire lokale analgetische infiltratie en intraveneuze multimodale analgesie.

Het doel: beoordelen of adductorkanaalblokkade uitgevoerd op de dag na primaire totale knieartroplastiek (16-20 uur postoperatief) de analgesie verbetert zonder motorblokkade en verslechtering van het vroege loopvermogen.

Primaire hypothese: adductorkanaalblokkade uitgevoerd 16-20 uur na primaire totale knieartroplastiek verbetert de postoperatieve analgesie.

Secundaire hypothese: blokkade van het adductorkanaal, uitgevoerd 16-20 uur na de primaire totale knieprothese, verbetert het vermogen tot vroeg lopen, de adductor en de quadricepskracht na de primaire totale knieprothese.

De doelstellingen:

1. Om postoperatieve pijnbestrijdingseffecten tussen adductorkanaalblokkade en placeboblokkade te vergelijken.
2. Om de verbetering van het vermogen van vroege ambulantie en de mate van motorische blokkade na primaire totale kniegewrichtvervangende chirurgie tussen de groepen patiënten te beoordelen.
3. Om variaties in quadriceps en adductoren spierkracht in de twee groepen patiënten te schatten.
4. Om gerelateerde bijwerkingen van zenuwblokkade van het adductorkanaal te beoordelen.
5. Om variaties in verblijfsduur tussen de twee groepen te beoordelen.

methoden:

De prospectieve, dubbelblinde studie omvat de fysieke status I-III van de American Society of Anesthesiologists (ASA) in preoperatieve beoordeling, leeftijd 18-85 jaar, opgenomen voor primaire totale knieartroplastiek. Preoperatief wordt een eenvoudige randomisatie gemaakt om de geïncludeerde patiënten in twee groepen te verdelen: Standaardgroep en Interventiegroep. Er wordt een tabel met willekeurige getallen gebruikt, waarbij eerst het startpunt wordt geselecteerd en later blijft de bewegingsrichting constant in de hele tabel. De even nummers worden toegewezen in de Standaardgroep en de oneven in de Interventiegroep. De anesthesioloog die het blok uitvoert, is op de hoogte van de behandeling, maar de deelnemer en de beoordelaar van de resultaten zijn blind voor de groepsopdracht.

Tijdens de perioperatieve periode krijgen alle patiënten van beide groepen een gestandaardiseerde anesthesie- en analgetische behandeling: premedicatie met midazolam 2,5-5 mg en dexamethason 0,1 mg/kg, spinale anesthesie met 10 mg hyperbare bupivacaïne en intraveneus propofol tijdens de operatie voor sedatie. Als analgesie paracetamol 1gr plus dexketoprofen 50 mg. De lokale infiltratie-analgesie zal tijdens de operatie op geprotocolleerde wijze worden uitgevoerd met ropivacaïne 0,2% 120 cc gemengd met 0,6 mg adrenaline en aan het einde van de operatie met ropivacaïne 0,2% 40cc voor subcutane infiltratie. Er worden twee doses van 0,1 mg/kg tranexaminezuur toegediend, tenzij er een contra-indicatie bestaat, de eerste 30 minuten voor de huidincisie en de tweede drie uur later.

Postoperatieve analgesie zal worden toegediend aan beide groepen patiënten met ibuprofen 600 mg/8u en paracetamol 1gr/6u. Opioïden zullen beschikbaar zijn voor patiënten als intraveneuze bolussen van tramadol 1 mg/kg als de numerieke pijnscore (NRS) > 3 in rust of > 5 bij beweging is.

Alle patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen, worden 16-20 uur na de operatie overgebracht naar de post-anesthesie-reanimatie-eenheid, op de eerste dag na de operatie. De geopereerde extremiteit wordt licht naar buiten gedraaid en voorbereid op het blok met 2% chloorhexidine en steriel verband en het adductorkanaal wordt geïdentificeerd met een echografie ter hoogte van het midden van de dij. Bij patiënten uit de standaardgroep wordt een schijnadductorkanaalblokkade met 2 ml 1% subcutane lidocaïne gedaan. Bij patiënten uit de interventiegroep wordt een adductorkanaalblokkade uitgevoerd met een 22 gauge ultrasoon zichtbare naald en 20 ml 0,5% ropivacaïne. Aan het einde hebben alle patiënten een steriele apposiet op de prikplaats.

Postoperatieve pijn wordt 15 minuten voor de ingreep beoordeeld (adductor of sham-blok), 2 uur, 24 uur na de operatie en ook in de drie verpleegrondes (ochtend, middag, nacht) de eerste 72 uur na de operatie. De pijn numerieke beoordelingsschaal (NRS) wordt gebruikt (van 0 - geen pijn tot 10 - ergst denkbare pijn) in rust en tijdens actieve knieflexie. De behoefte aan aanvullende opioïden en hun bijwerkingen (indien aanwezig) worden geregistreerd.

De spierkracht van de knie-extensor en adductoren wordt gemeten met behulp van een handdynamometer (Baseline Digital Hydraulic Push Pull Dynamometer R)) onmiddellijk voorafgaand aan de operatie, in de eerste postoperatieve dag onmiddellijk vóór de procedure, 2 uur en 24 uur na de procedure.

Het vermogen van de patiënt om vroeg te lopen wordt elke 12 uur geëvalueerd met behulp van de tien meter looptest (TMWT) op de eerste en tweede postoperatieve dag.

Het slagingspercentage van de blokkade wordt beoordeeld door 2 uur na de blokkade te testen op gevoel van koude en speldenprikprikkel bij de mediale middenkalf met behulp van een 3-puntsschaal (2 = normaal gevoel, 1 = verminderd gevoel, 0 = geen gevoel).

De duur van het ziekenhuisverblijf en het aantal complicaties (indien aanwezig) worden bij beide patiëntengroepen geregistreerd. Complicaties worden ingedeeld als lokale complicaties (hematoom, wondcomplicaties...), blokcomplicaties (vallen, vasculaire injectie...), urinaire complicaties (acute urineretentie, nierfalen...) en algemene complicaties (neurologische, respiratoire, cardiologische...).

Volgens het studieprotocol zullen beide groepen patiënten worden vergeleken wat betreft postoperatieve pijnbeheersing, opioïdengebruik, postoperatieve misselijkheid en braken, kracht van de quadriceps, kracht van de adductoren, het vermogen om vroeg te kunnen lopen, de duur van de ziekenhuisopname en complicaties.