Blokada kanału przywodzicieli w programie wzmocnionego powrotu do zdrowia po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego

Przegląd: alloplastyka stawu kolanowego jest bolesnym zabiegiem. Według naszych instytucjonalnych rejestrów bólu, najgorszy ból pojawia się w pierwszej dobie pooperacyjnej, co może być związane ze stosowaniem skutecznych, ale krótkotrwałych technik przeciwbólowych śródoperacyjnych, takich jak okołostawowa miejscowa infiltracja przeciwbólowa i dożylna analgezja multimodalna.

Cel: ocena, czy blokada kanału przywodziciela wykonana dzień po pierwotnej endoprotezoplastyce stawu kolanowego (16-20 godzin po zabiegu) poprawia analgezję bez blokady ruchowej i upośledzenia wczesnej zdolności poruszania się.

Hipoteza pierwotna: blokada kanału przywodziciela wykonana 16-20 godzin po pierwotnej alloplastyce stawu kolanowego poprawia analgezję pooperacyjną.

Hipoteza wtórna: blokada kanału przywodziciela wykonana 16-20 godzin po pierwotnej alloplastyce stawu kolanowego poprawia zdolność wczesnego poruszania się, siłę przywodzicieli i mięśnia czworogłowego uda po pierwotnej alloplastyce stawu kolanowego.

Cele:

1. Porównanie efektów kontroli bólu pooperacyjnego między blokadą kanału przywodziciela a blokadą placebo.
2. Ocena poprawy zdolności wczesnego poruszania się i stopnia blokady ruchowej po pierwotnej całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego pomiędzy grupami pacjentów.
3. Aby oszacować różnice w sile mięśnia czworogłowego i przywodziciela w dwóch grupach pacjentów.
4. Ocena działań niepożądanych związanych z blokadą nerwu kanału przywodziciela.
5. Ocena różnic w długości pobytu między dwiema grupami.

Metody:

Prospektywne, podwójnie zaślepione badanie obejmuje stan fizyczny I-III Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) w ocenie przedoperacyjnej, osoby w wieku 18-85 lat, przyjęte do pierwotnej alloplastyki stawu kolanowego. Przed operacją dokonuje się prostej randomizacji w celu podzielenia włączonych pacjentów na dwie grupy: grupę standardową i grupę interwencyjną. Stosowana jest tablica liczb losowych, najpierw wybierając punkt początkowy, a później kierunek ruchu pozostaje stały na całej tablicy. Numery parzyste przydzielane są do Grupy Standardowej, a nieparzyste do Grupy Interwencyjnej. Anestezjolog wykonujący blok będzie świadomy leczenia, ale uczestnik i osoba oceniająca wyniki nie będą wiedzieć o przydziale do grupy.

W okresie okołooperacyjnym wszyscy chorzy z obu grup otrzymają wystandaryzowane leczenie anestezjologiczne i przeciwbólowe: premedykację midazolamem 2,5-5 mg i deksametazonem 0,1 mg/kg, znieczulenie podpajęczynówkowe 10 mg bupiwakainy hiperbarycznej oraz dożylny propofol w trakcie zabiegu w celu sedacji. Jako środek przeciwbólowy paracetamol 1 gr plus deksketoprofen 50 mg. Znieczulenie miejscowe nasiękowe zostanie przeprowadzone w sposób protokołowany podczas zabiegu ropiwakainą 0,2% 120 cm3 zmieszaną z 0,6 mg adrenaliny oraz na zakończenie zabiegu ropiwakainą 0,2% 40 cm3 do nacieku podskórnego. Jeśli nie ma przeciwwskazań, podaje się dwie dawki kwasu traneksamowego po 0,1 mg/kg, pierwszą 30 min przed nacięciem skóry i drugą 3 godziny później.

Analgezja pooperacyjna zostanie podana obu grupom pacjentów z ibuprofenem 600 mg/8h i paracetamolem 1gr/6h. Opioidy będą dostępne dla pacjentów w postaci dożylnych bolusów tramadolu w dawce 1 mg/kg mc., jeśli liczba punktów bólu (NRS) > 3 w spoczynku lub > 5 podczas ruchu.

Wszyscy pacjenci objęci badaniem są przenoszeni na oddział reanimacji po znieczuleniu 16-20h po operacji, w pierwszej dobie pooperacyjnej. Kończynę operowaną lekko rotuje się na zewnątrz i przygotowuje do blokady 2% roztworem chlorheksydyny i sterylnym opatrunkiem, a kanał przywodziciela identyfikuje się w obrazie USG na wysokości połowy uda. U pacjentów z grupy standardowej wykonuje się pozorowaną blokadę kanału przywodziciela za pomocą 2 ml 1% podskórnej lidokainy. U pacjentów z grupy interwencyjnej wykonuje się blokadę kanału przywodziciela igłą 22 Gauge widoczną w USG i 20 ml 0,5% ropiwakainy. Na koniec wszyscy pacjenci otrzymują sterylną wypustkę w miejscu wkłucia.

Ból pooperacyjny będzie oceniany 15 minut przed zabiegiem (blokada przywodziciela lub pozorowana), 2 godziny, 24 godziny po zabiegu, a także w trzech cyklach karmienia (rano, po południu, wieczorem) przez pierwsze 72 godziny po zabiegu. Stosowana jest numeryczna skala oceny bólu (NRS) (od 0 – brak bólu do 10 – najgorszy możliwy do wyobrażenia ból) w spoczynku i podczas aktywnego zgięcia kolana. Zapotrzebowanie na dodatkowe opioidy i ich skutki uboczne (jeśli wystąpią) zostaną odnotowane.

Siłę mięśni prostowników i przywodzicieli kolana mierzy się za pomocą ręcznego dynamometru (Baseline Digital Hydraulic Push Pull Dynamometer R) bezpośrednio przed operacją, w pierwszym dniu pooperacyjnym, bezpośrednio przed zabiegiem, 2 godziny i 24 godziny po zabiegu.

Zdolność pacjentów do wczesnego poruszania się ocenia się za pomocą testu dziesięciometrowego marszu (TMWT) w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej co 12 godzin.

Skuteczność blokady ocenia się, badając czucie zimna i ukłucia bodźca w środkowej części łydki, stosując 3-punktową skalę (2 = normalne czucie, 1 = zmniejszone czucie, 0 = brak czucia) 2 godziny po bloku.

Długość pobytu w szpitalu i odsetek powikłań (jeśli wystąpią) zostaną odnotowane w obu grupach pacjentów. Powikłania zostaną ocenione jako powikłania miejscowe (krwiak, powikłania związane z raną…), powikłania blokowe (upadki, zastrzyk naczyniowy…), powikłania moczowe (ostre zatrzymanie moczu, niewydolność nerek…) i powikłania ogólne (neurologiczne, oddechowe, kardiologiczne…).

Zgodnie z protokołem badania obie grupy pacjentów zostaną porównane pod względem kontroli bólu pooperacyjnego, spożycia opioidów, nudności i wymiotów pooperacyjnych, siły mięśnia czworogłowego uda, siły przywodzicieli, zdolności wczesnego poruszania się, długości hospitalizacji oraz powikłań.