Блокада приводящего канала в расширенной программе восстановления после тотального эндопротезирования коленного сустава

Обзор: тотальное эндопротезирование коленного сустава является болезненной процедурой. Согласно нашим больничным регистрам, самая сильная боль появляется в первый послеоперационный день, что может быть связано с использованием эффективных, но непродолжительных обезболивающих интраоперационных методов, таких как периартикулярная местная анальгетическая инфильтрация и внутривенная мультимодальная анальгезия.

Цель: оценить, улучшает ли блокада приводящего канала, выполненная на следующий день после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава (через 16-20 часов после операции), обезболивание без моторной блокады и нарушения способности к ранней передвижению.

Первичная гипотеза: блокада приводящего канала, выполненная через 16-20 часов после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава, улучшает послеоперационное обезболивание.

Вторичная гипотеза: блокада канала аддуктора, выполненная через 16-20 часов после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава, улучшает способность к ранней ходьбе, силу аддуктора и четырехглавой мышцы бедра после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.

Цели:

1. Сравнить эффекты послеоперационного контроля боли при блокаде приводящего канала и блокаде плацебо.
2. Оценить улучшение способности к раннему передвижению и выраженность моторной блокады после операции тотального эндопротезирования коленного сустава между группами пациентов.
3. Оценить изменения силы четырехглавой мышцы и приводящей мышцы в двух группах пациентов.
4. Оценить побочные эффекты, связанные с блокадой приводящего канала.
5. Оценить различия в продолжительности пребывания между двумя группами.

Методы:

Проспективное двойное слепое исследование включает в себя Американское общество анестезиологов (ASA) с физическим статусом I-III в предоперационной оценке, в возрасте 18-85 лет, госпитализированных для первичного тотального эндопротезирования коленного сустава. Перед операцией проводится простая рандомизация для распределения включенных пациентов на две группы: стандартная группа и группа вмешательства. Используется таблица случайных чисел, сначала выбирается начальная точка, а затем направление движения остается постоянным по всей таблице. Четные номера распределяются в стандартной группе, а нечетные - в группе вмешательства. Анестезиолог, выполняющий блок, будет знать о лечении, но субъект-участник и оценщик результатов не будут осведомлены о групповом назначении.

В периоперационном периоде всем пациентам обеих групп будет проведено стандартизированное обезболивающее и обезболивающее лечение: премедикация мидазоламом 2,5-5 мг и дексаметазоном 0,1 мг/кг, спинномозговая анестезия 10 мг гипербарического бупивакаина и внутривенное введение пропофола во время операции для премедикации. В качестве обезболивающего парацетамол 1 г плюс декскетопрофен 50 мг. Местная инфильтрационная анальгезия будет проводиться в соответствии с протоколом во время операции с помощью ропивакаина 0,2% 120 мл, смешанного с 0,6 мг адреналина, и в конце операции с помощью ропивакаина 0,2% 40 мл для подкожной инфильтрации. При отсутствии противопоказаний вводят две дозы 0,1 мг/кг транексамовой кислоты, первую за 30 мин до разреза кожи и вторую через три часа.

Обеим группам пациентов будет назначена послеоперационная анальгезия с ибупрофеном 600 мг/8 ч и парацетамолом 1 г/6 ч. Опиоиды будут доступны для пациентов в виде внутривенных болюсов трамадола 1 мг/кг, если числовая оценка боли (NRS) > 3 в покое или > 5 при движении.

Все пациенты, включенные в исследование, переводятся в отделение посленаркозной реанимации через 16-20 ч после операции, в первые послеоперационные сутки. Оперированную конечность слегка ротируют кнаружи и готовят к блокаде 2% хлоргексидином и стерильной повязкой, а приводящий канал идентифицируют на ультразвуковом изображении на уровне середины бедра. Пациентам стандартной группы проводят фиктивную блокаду приводящего канала 2 мл 1% лидокаина подкожно. Пациентам группы вмешательства проводят блокаду приводящего канала иглой 22 калибра, видимой при ультразвуковом исследовании, и 20 мл 0,5% ропивакаина. В конце у всех пациентов на место пункции накладывается стерильная аптечка.

Послеоперационную боль оценивают за 15 минут до процедуры (приводящая или ложная блокада), через 2 часа, через 24 часа после операции, а также в течение трех сестринских раундов (утром, днем, ночью) в первые 72 часа после операции. Используют числовую шкалу оценки боли (NRS) (от 0 – отсутствие боли до 10 – сильная вообразимая боль) в покое и при активном сгибании колена. Потребность в дополнительных опиоидах и их побочные эффекты (если таковые имеются) будут зарегистрированы.

Силу мышц-разгибателей и приводящих мышц колена измеряют с помощью ручного динамометра (базовый цифровой гидравлический двухтактный динамометр R)) непосредственно перед операцией, в первый послеоперационный период, за день непосредственно перед процедурой, через 2 часа и 24 часа после процедуры.

Способность пациентов к ранней ходьбе оценивают с помощью теста десятиметровой ходьбы (TMWT) в первые и вторые сутки после операции каждые 12 часов.

Успешность блокады оценивается путем проверки ощущения холода и покалывания в средней части голени с использованием 3-балльной шкалы (2 = нормальная чувствительность, 1 = снижение чувствительности, 0 = отсутствие чувствительности) через 2 часа после блокады.

Продолжительность пребывания в больнице и частота осложнений (если таковые имеются) будут зарегистрированы в обеих группах пациентов. Осложнения подразделяются на местные (гематомы, раневые осложнения...), блокадные осложнения (падения, инъекция сосудов...), мочевые осложнения (острая задержка мочи, почечная недостаточность...) и общие осложнения (неврологические, респираторные, кардиологические...).

Согласно протоколу исследования, обе группы пациентов будут сравниваться с точки зрения послеоперационного контроля боли, потребления опиоидов, послеоперационной тошноты и рвоты, силы четырехглавой мышцы бедра, силы приводящих мышц, способности к ранней ходьбе, продолжительности госпитализации и осложнений.