Blocco del canale adduttore in un programma di recupero potenziato dopo l'artroplastica totale del ginocchio

Panoramica: l'artroplastica totale del ginocchio è una procedura dolorosa. Secondo i nostri registri istituzionali del dolore, il dolore peggiore appare nel primo giorno postoperatorio, che potrebbe essere correlato all'uso di tecniche intraoperatorie analgesiche efficaci ma brevi come l'infiltrazione analgesica locale periarticolare e l'analgesia multimodale endovenosa.

L'obiettivo: valutare se il blocco del canale adduttore eseguito il giorno dopo l'artroplastica totale primaria del ginocchio (16-20 ore postoperatorie) migliora l'analgesia senza blocco motorio e compromissione della capacità di deambulazione precoce.

Ipotesi primaria: il blocco del canale adduttore eseguito 16-20 ore dopo l'artroplastica totale primaria del ginocchio migliora l'analgesia postoperatoria.

Ipotesi secondaria: il blocco del canale adduttore eseguito 16-20 ore dopo l'artroplastica totale primaria del ginocchio migliora la capacità di deambulazione precoce, la forza degli adduttori e del quadricipite dopo l'artroplastica totale primaria del ginocchio.

Gli obiettivi:

1. Per confrontare gli effetti del controllo del dolore postoperatorio tra il blocco del canale adduttore e il blocco del placebo.
2. Valutare il miglioramento della capacità di deambulazione precoce e l'entità del blocco motorio dopo l'intervento chirurgico di sostituzione primaria dell'articolazione del ginocchio tra i gruppi di pazienti.
3. Stimare le variazioni nei quadricipiti e nella forza dei muscoli adduttori nei due gruppi di pazienti.
4. Valutare gli effetti collaterali correlati al blocco del nervo del canale adduttore.
5. Valutare le variazioni di durata del soggiorno tra i due gruppi.

Metodi:

Lo studio prospettico in doppio cieco include lo stato fisico I-III dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) nella valutazione preoperatoria, di età compresa tra 18 e 85 anni, ricoverato per artroplastica totale di ginocchio primaria. Preoperatoriamente viene effettuata una semplice randomizzazione per distribuire i pazienti inclusi in due gruppi: Gruppo Standard e Gruppo di Intervento. Viene utilizzata una tabella di numeri casuali, selezionando prima il punto di partenza e successivamente la direzione del movimento rimane costante per tutta la tabella. I numeri pari sono allocati nel Gruppo Standard e quelli dispari nel Gruppo Intervento. L'anestesista che esegue il blocco sarà a conoscenza del trattamento, ma il soggetto partecipante e il valutatore dei risultati saranno all'oscuro dell'assegnazione del gruppo.

Durante il periodo perioperatorio tutti i pazienti di entrambi i gruppi riceveranno un trattamento anestetico e analgesico standardizzato: premedicazione con midazolam 2,5-5 mg e desametasone 0,1 mg/kg, anestesia spinale con 10 mg di bupivacaina iperbarica e propofol endovenoso durante l'intervento chirurgico per la sedazione. Come analgesia paracetamolo 1gr più dexketoprofene 50 mg. L'analgesia per infiltrazione locale verrà eseguita in modo protocollato durante l'intervento con ropivacaina 0,2% 120 cc mista a 0,6 mg di adrenalina ea fine intervento con ropivacaina 0,2% 40 cc per infiltrazione sottocutanea. Salvo controindicazione, vengono somministrate due dosi di 0,1 mg/kg di acido tranexamico, la prima 30 minuti prima dell'incisione cutanea e la seconda tre ore dopo.

L'analgesia postoperatoria verrà somministrata a entrambi i gruppi di pazienti con ibuprofene 600 mg/8h e paracetamolo 1gr/6h. Gli oppioidi saranno disponibili per i pazienti come boli endovenosi di tramadolo 1 mg/kg se il punteggio del tasso numerico del dolore (NRS) > 3 a riposo o > 5 in movimento.

Tutti i pazienti inclusi nello studio vengono trasferiti all'unità di rianimazione post-anestesia 16-20 ore dopo l'intervento chirurgico, nel primo giorno postoperatorio. L'arto operato viene leggermente ruotato esternamente e preparato per il blocco con clorexidina al 2% e medicazione sterile e viene individuato con ecografia a livello della metà coscia il canale adduttore. Nei pazienti del gruppo standard viene eseguito un finto blocco del canale adduttore con 2 ml di lidocaina sottocutanea all'1%. Nei pazienti del gruppo di intervento viene eseguito un blocco del canale adduttore con un ago visibile ad ultrasuoni da 22 Gauge e 20 ml di ropivacaina allo 0,5%. Alla fine tutti i pazienti hanno un apposito sterile sul sito di puntura.

Il dolore postoperatorio sarà valutato 15 minuti prima della procedura (adduttore o blocco fittizio), 2 ore, 24 ore dopo e anche nei tre turni infermieristici (mattina, pomeriggio, notte) le prime 72 ore dopo l'intervento. La scala di valutazione numerica del dolore (NRS) viene utilizzata (da 0 - nessun dolore a 10 - peggior dolore immaginabile) a riposo e durante la flessione attiva del ginocchio. Verrà registrato il fabbisogno di ulteriori oppioidi e i loro effetti collaterali (se presenti).

La forza muscolare dell'estensore e dell'adduttore del ginocchio viene misurata utilizzando un dinamometro portatile (Dinamometro digitale push-pull idraulico di base R)) immediatamente prima dell'intervento chirurgico, nel primo postoperatorio, il giorno immediatamente prima della procedura, 2 ore e 24 ore dopo la procedura.

La capacità del paziente di deambulare precocemente viene valutata utilizzando il test del cammino di dieci metri (TMWT) nel primo e nel secondo giorno postoperatorio ogni 12 ore.

La percentuale di successo del blocco viene valutata testando la sensazione di freddo e lo stimolo della puntura di spillo a metà polpaccio mediale utilizzando una scala a 3 punti (2 = sensazione normale, 1 = sensazione ridotta, 0 = nessuna sensazione) 2 ore dopo il blocco.

La durata della degenza ospedaliera e il tasso di complicanze (se presenti) saranno registrati in entrambi i gruppi di pazienti. Le complicanze saranno classificate come complicanze locali (ematomi, complicanze della ferita…), complicanze da blocco (cadute, iniezioni vascolari…), complicanze urinarie (ritenzione urinaria acuta, insufficienza renale…) e complicanze generali (neurologiche, respiratorie, cardiologiche…).

Secondo il protocollo di studio, entrambi i gruppi di pazienti saranno confrontati in termini di controllo del dolore postoperatorio, consumo di oppioidi, nausea e vomito postoperatori, forza del quadricipite, forza degli adduttori, capacità di deambulazione precoce, durata del ricovero e complicanze.