Blocage du canal adducteur dans un programme de récupération améliorée après une arthroplastie totale du genou

Présentation : l'arthroplastie totale du genou est une intervention douloureuse. Selon nos registres institutionnels de la douleur, la pire douleur apparaît au premier jour postopératoire, ce qui pourrait être lié à l'utilisation de techniques peropératoires antalgiques efficaces mais courtes comme l'infiltration antalgique locale périarticulaire et l'analgésie multimodale intraveineuse.

Objectif : évaluer si un bloc canalaire des adducteurs réalisé le lendemain d'une arthroplastie totale primaire de genou (16-20 heures postopératoires) améliore l'analgésie sans blocage moteur et altération de la déambulation précoce.

Hypothèse primaire : un bloc canalaire des adducteurs réalisé 16 à 20 heures après une arthroplastie totale primaire de genou améliore l'analgésie postopératoire.

Hypothèse secondaire : le bloc canalaire des adducteurs réalisé 16 à 20 heures après une arthroplastie totale primaire du genou améliore la capacité de déambulation précoce, la force des adducteurs et du quadriceps après une arthroplastie totale primaire du genou.

Les objectifs:

1. Comparer les effets du contrôle de la douleur postopératoire entre le bloc du canal adducteur et le bloc placebo.
2. Évaluer l'amélioration de la capacité de déambulation précoce et l'étendue du blocage moteur après une chirurgie primaire de remplacement total de l'articulation du genou entre les groupes de patients.
3. Estimer les variations de la force des quadriceps et des muscles adducteurs dans les deux groupes de patients.
4. Pour évaluer les effets secondaires liés au bloc nerveux du canal adducteur.
5. Évaluer les variations de durée de séjour entre les deux groupes.

Méthodes :

L'étude prospective en double aveugle inclut l'état physique I-III de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) dans l'évaluation préopératoire, âgés de 18 à 85 ans, admis pour une arthroplastie totale primaire du genou. En préopératoire une simple randomisation est faite pour répartir les patients inclus en deux groupes : Groupe Standard et Groupe d'Intervention. Une table de nombres aléatoires est utilisée, en sélectionnant d'abord le point de départ et ensuite la direction du mouvement reste constante sur toute la table. Les nombres pairs sont attribués dans le groupe Standard et les impairs dans le groupe Intervention. L'anesthésiste effectuant le bloc sera au courant du traitement, mais le sujet participant et l'évaluateur des résultats ne seront pas informés de l'affectation du groupe.

Pendant la période périopératoire, tous les patients des deux groupes recevront un traitement anesthésique et analgésique standardisé : prémédication avec midazolam 2,5-5 mg et dexaméthasone 0,1 mg/kg, rachianesthésie avec 10 mg de bupivacaïne hyperbare et propofol intraveineux pendant la chirurgie pour la sédation. Comme analgésie paracétamol 1gr plus dexkétoprofène 50 mg. L'analgésie locale par infiltration sera réalisée de manière protocolaire au cours de l'intervention avec de la ropivacaïne 0'2% 120 cc mélangée à 0'6 mg d'adrénaline et en fin d'intervention avec de la ropivacaïne 0'2% 40cc pour l'infiltration sous-cutanée. Deux doses de 0,1 mg/kg d'acide tranexamique sont administrées sauf contre-indication, la première 30 min avant l'incision cutanée et la seconde trois heures plus tard.

Une analgésie postopératoire sera administrée aux deux groupes de patients avec de l'ibuprofène 600 mg/8h et du paracétamol 1gr/6h. Les opioïdes seront disponibles pour les patients sous forme de bolus intraveineux de tramadol 1 mg/kg si le score numérique de la douleur (NRS) > 3 au repos ou > 5 au mouvement.

Tous les patients inclus dans l'étude sont transférés en unité de réanimation post-anesthésique 16-20h après l'intervention, au premier jour postopératoire. L'extrémité opérée est légèrement tournée vers l'extérieur et préparée pour le bloc avec 2% de chlorhexidine et un pansement stérile et le canal adducteur est identifié avec une image échographique au niveau de la mi-cuisse. Chez les patients du groupe standard, un faux bloc du canal adducteur avec 2 ml de lidocaïne sous-cutanée à 1 % est réalisé. Chez les patients du groupe d'intervention, un blocage du canal adducteur avec une aiguille visible par ultrasons de calibre 22 et 20 ml de ropivacaïne à 0,5% est effectué. À la fin, tous les patients ont un point stérile sur le site de ponction.

La douleur postopératoire sera évaluée 15 minutes avant l'intervention (bloc adducteur ou simulacre), 2 heures, 24 heures après et également dans les trois tours d'allaitement (matin, après-midi, nuit) les 72 premières heures après l'intervention. L'échelle d'évaluation numérique de la douleur (NRS) est utilisée (de 0 - pas de douleur à 10 - pire douleur imaginable) au repos et pendant la flexion active du genou. Le besoin d'opioïdes supplémentaires et leurs effets secondaires (le cas échéant) seront enregistrés.

La force des muscles extenseurs et adducteurs du genou est mesurée à l'aide d'un dynamomètre portatif (Baseline Digital Hydraulic Push Pull Dynamometer R)) immédiatement avant la chirurgie, en première postopératoire, le jour immédiatement avant la procédure, 2 heures et 24 heures après la procédure.

La capacité de déambulation précoce des patients est évaluée à l'aide d'un test de marche de dix mètres (TMWT) le premier et le deuxième jour postopératoire toutes les 12h.

Le taux de réussite du bloc est évalué en testant la sensation de froid et la stimulation par piqûre d'épingle au milieu du mollet médial à l'aide d'une échelle à 3 points (2 = sensation normale, 1 = sensation diminuée, 0 = aucune sensation) 2 heures après le bloc.

La durée du séjour à l'hôpital et le taux de complications (le cas échéant) seront enregistrés dans les deux groupes de patients. Les complications seront classées en complications locales (hématome, complications de plaies…), complications de bloc (chutes, injection vasculaire…), complications urinaires (rétention aiguë d'urine, insuffisance rénale…) et complications générales (neurologiques, respiratoires, cardiologiques…).

Selon le protocole de l'étude, les deux groupes de patients seront comparés en termes de contrôle de la douleur postopératoire, de consommation d'opioïdes, de nausées et vomissements postopératoires, de force du quadriceps, de force des adducteurs, de capacité de déambulation précoce, de durée d'hospitalisation et de complications.