Blockade des Adduktorenkanals in einem verbesserten Erholungsprogramm nach Knie-Totalendoprothetik

Übersicht: Knie-Totalendoprothetik ist ein schmerzhafter Eingriff. Laut unseren institutionellen Schmerzregistern treten die schlimmsten Schmerzen am ersten postoperativen Tag auf, was mit der Anwendung effektiver, aber kurzer analgetischer intraoperativer Techniken wie periartikulärer lokaler analgetischer Infiltration und intravenöser multimodaler Analgesie zusammenhängen könnte.

Das Ziel: zu beurteilen, ob eine Adduktorenkanalblockade am Tag nach der primären Knieendoprothetik (16-20 Stunden postoperativ) die Analgesie ohne motorische Blockade und Beeinträchtigung der frühen Gehfähigkeit verbessert.

Primäre Hypothese: Adduktorenkanalblockade, die 16–20 Stunden nach der primären totalen Knieendoprothetik durchgeführt wird, verbessert die postoperative Analgesie.

Sekundäre Hypothese: Adduktorenkanalblockierung, die 16-20 Stunden nach der primären Knie-Totalendoprothetik durchgeführt wird, verbessert die Fähigkeit zur frühen Gehfähigkeit, Adduktoren- und Quadrizepskraft nach der primären Knie-Totalendoprothetik.

Die Ziele:

1. Vergleich der Wirkungen der postoperativen Schmerzkontrolle zwischen Adduktorenkanalblock und Placeboblock.
2. Bewertung der Verbesserung der Fähigkeit zur frühen Gehfähigkeit und des Ausmaßes der motorischen Blockade nach einer primären Operation zum totalen Kniegelenkersatz zwischen den Patientengruppen.
3. Abschätzung der Schwankungen der Quadrizeps- und Adduktormuskelkraft in den beiden Patientengruppen.
4. Bewertung der Nebenwirkungen der Adduktorenkanal-Nervenblockade.
5. Unterschiede in der Aufenthaltsdauer zwischen den beiden Gruppen zu bewerten.

Methoden:

Die prospektive, doppelblinde Studie umfasst den körperlichen Status I–III der American Society of Anesthesiologists (ASA) in der präoperativen Beurteilung im Alter von 18–85 Jahren, die für eine primäre Knieendoprothetik zugelassen wurden. Präoperativ wird eine einfache Randomisierung vorgenommen, um die eingeschlossenen Patienten in zwei Gruppen zu verteilen: Standardgruppe und Interventionsgruppe. Es wird eine Tabelle mit Zufallszahlen verwendet, wobei zuerst der Startpunkt ausgewählt wird und später die Bewegungsrichtung über die gesamte Tabelle hinweg konstant bleibt. Die geraden Nummern werden in der Standardgruppe und die ungeraden in der Interventionsgruppe vergeben. Der Anästhesist, der den Block durchführt, ist sich der Behandlung bewusst, aber das teilnehmende Subjekt und der Ergebnisbewerter sind für die Gruppenzuweisung blind.

Während der perioperativen Phase erhalten alle Patienten beider Gruppen eine standardisierte anästhetische und analgetische Behandlung: Prämedikation mit Midazolam 2,5–5 mg und Dexamethason 0,1 mg/kg, Spinalanästhesie mit 10 mg hyperbarem Bupivacain und intravenösem Propofol während der Operation zur Sedierung. Als Analgesie Paracetamol 1gr plus Dexketoprofen 50 mg. Die lokale Infiltrationsanalgesie wird protokolliert während der Operation mit Ropivacain 0,2 % 120 cc gemischt mit 0,6 mg Adrenalin und am Ende der Operation mit Ropivacain 0,2 % 40 cc zur subkutanen Infiltration durchgeführt. Sofern keine Kontraindikation vorliegt, werden zwei Dosen von 0,1 mg/kg Tranexamsäure verabreicht, die erste 30 Minuten vor der Hautinzision und die zweite drei Stunden später.

Postoperative Analgesie wird beiden Patientengruppen mit Ibuprofen 600 mg/8h und Paracetamol 1gr/6h verabreicht. Opioide werden den Patienten als intravenöse Boli von Tramadol 1 mg/kg zur Verfügung stehen, wenn die Schmerzrate (NRS) > 3 in Ruhe oder > 5 bei Bewegung ist.

Alle in die Studie eingeschlossenen Patienten werden 16–20 h nach der Operation, am ersten postoperativen Tag, in die Postanästhesie-Reanimationseinheit verlegt. Die operierte Extremität wird leicht außenrotiert und mit 2% Chlorhexidin und sterilem Verband für die Blockade vorbereitet und der Adduktorenkanal wird im Ultraschallbild auf Höhe der Mitte des Oberschenkels identifiziert. Bei Patienten der Standardgruppe wird eine Scheinadduktorenkanalblockade mit 2 ml 1%igem subkutanem Lidocain durchgeführt. Bei Patienten der Interventionsgruppe wird eine Adduktorenkanalblockade mit einer 22-Gauge-Ultraschall-sichtbaren Nadel und 20 ml 0,5% Ropivacain durchgeführt. Am Ende haben alle Patienten ein steriles Appoposit auf der Punktionsstelle.

Postoperative Schmerzen werden 15 Minuten vor dem Eingriff (Adduktoren- oder Scheinblockade), 2 Stunden, 24 Stunden nach und auch in den drei Pflegerunden (morgens, nachmittags, abends) in den ersten 72 Stunden nach der Operation beurteilt. Die Numerische Schmerzbewertungsskala (NRS) wird in Ruhe und bei aktiver Kniebeugung verwendet (von 0 – kein Schmerz bis 10 – schlimmster vorstellbarer Schmerz). Der Bedarf an zusätzlichen Opioiden und deren Nebenwirkungen (sofern vorhanden) werden erfasst.

Die Stärke der Kniestrecker- und Adduktormuskeln wird mit einem tragbaren Dynamometer (Baseline Digital Hydraulic Push Pull Dynamometer R)) unmittelbar vor der Operation, in der ersten postoperativen Phase, am Tag unmittelbar vor dem Eingriff, 2 Stunden und 24 Stunden nach dem Eingriff gemessen.

Die Fähigkeit des Patienten, sich früh zu bewegen, wird am ersten und zweiten postoperativen Tag alle 12 Stunden mit einem Zehn-Meter-Gehtest (TMWT) bewertet.

Die Erfolgsrate des Blocks wird durch Testen auf Kältegefühl und Nadelstichreiz an der medialen Mitte der Wade unter Verwendung einer 3-Punkte-Skala (2 = normales Gefühl, 1 = vermindertes Gefühl, 0 = kein Gefühl) 2 Stunden nach dem Blockieren bewertet.

Die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Komplikationsrate (sofern vorhanden) werden in beiden Patientengruppen erfasst. Komplikationen werden in lokale Komplikationen (Hämatome, Wundkomplikationen…), Blockadekomplikationen (Stürze, Gefäßinjektion…), Harnkomplikationen (akute Harnretention, Nierenversagen…) und allgemeine Komplikationen (neurologische, respiratorische, kardiologische…) eingeteilt.

Gemäß dem Studienprotokoll werden beide Patientengruppen in Bezug auf postoperative Schmerzkontrolle, Opioidverbrauch, postoperative Übelkeit und Erbrechen, Quadrizepsstärke, Adduktorenstärke, Fähigkeit zur frühen Gehfähigkeit, Dauer des Krankenhausaufenthalts und Komplikationen verglichen.