Bloqueio do canal adutor em um programa de recuperação aprimorada após artroplastia total do joelho

Visão geral: a artroplastia total do joelho é um procedimento doloroso. De acordo com nossos registros institucionais de dor, a pior dor aparece no primeiro dia pós-operatório, o que pode estar relacionado ao uso de técnicas analgésicas intraoperatórias eficazes, mas curtas, como infiltração analgésica local periarticular e analgesia multimodal intravenosa.

O objetivo: avaliar se o bloqueio do canal adutor realizado no dia seguinte à artroplastia total primária do joelho (16-20 horas de pós-operatório) melhora a analgesia sem bloqueio motor e comprometimento da capacidade de deambulação precoce.

Hipótese primária: o bloqueio do canal adutor realizado 16-20 horas após a artroplastia total primária do joelho melhora a analgesia pós-operatória.

Hipótese secundária: o bloqueio do canal adutor realizado 16-20 horas após a artroplastia total primária do joelho melhora a capacidade de deambulação precoce, a força dos adutores e do quadríceps após a artroplastia total primária do joelho.

Os objetivos:

1. Comparar os efeitos do controle da dor pós-operatória entre o bloqueio do canal adutor e o bloqueio placebo.
2. Avaliar a melhora da capacidade de deambulação precoce e a extensão do bloqueio motor após a artroplastia total primária do joelho entre os grupos de pacientes.
3. Estimar variações na força dos músculos quadríceps e adutores nos dois grupos de pacientes.
4. Avaliar os efeitos colaterais relacionados ao bloqueio do nervo do canal adutor.
5. Avaliar variações no tempo de permanência entre os dois grupos.

Métodos:

O estudo prospectivo, duplo-cego, inclui estado físico I-III da American Society of Anesthesiologists (ASA) em avaliação pré-operatória, com idades entre 18 e 85 anos, admitidos para artroplastia total primária do joelho. No pré-operatório é feita uma randomização simples para distribuir os pacientes incluídos em dois grupos: Grupo Padrão e Grupo Intervenção. É utilizada uma tabela de números aleatórios, selecionando primeiro o ponto de partida e depois a direção do movimento permanece constante ao longo de toda a tabela. Os números pares são alocados no Grupo Padrão e os ímpares no grupo Intervenção. O anestesiologista que realizar o bloqueio estará ciente do tratamento, mas o sujeito participante e o avaliador de resultados não terão conhecimento da atribuição do grupo.

Durante o período perioperatório todos os pacientes de ambos os grupos receberão um tratamento anestésico e analgésico padronizado: pré-medicação com midazolam 2,5-5 mg e dexametasona 0'1 mg/kg, raquianestesia com 10mg de bupivacaína hiperbárica e propofol intravenoso durante a cirurgia para sedação. Como analgesia paracetamol 1gr mais dexcetoprofeno 50 mg. A analgesia infiltrativa local será realizada de forma protocolada durante a cirurgia com ropivacaína 0'2% 120 cc misturada com adrenalina 0'6 mg e ao final da cirurgia com ropivacaína 0'2% 40cc para infiltração subcutânea. Duas doses de ácido tranexâmico 0'1mg/kg são administradas a menos que haja contraindicação, a primeira 30 minutos antes da incisão da pele e a segunda três horas depois.

Analgesia pós-operatória será administrada a ambos os grupos de pacientes com ibuprofeno 600 mg/8h e paracetamol 1gr/6h. Os opioides estarão disponíveis para os pacientes como bolus intravenosos de tramadol 1mg/kg se a pontuação numérica da dor (NRS) > 3 em repouso ou > 5 em movimento.

Todos os pacientes incluídos no estudo são transferidos para a unidade de reanimação pós-anestésica 16-20h após a cirurgia, no primeiro dia de pós-operatório. A extremidade operada é levemente rodada externamente e preparada para o bloqueio com clorexidina 2% e curativo estéril e o canal adutor é identificado com imagem de ultrassom no nível da coxa média. Em pacientes do grupo padrão, um bloqueio falso do canal adutor com 2 ml de lidocaína a 1% por via subcutânea é feito. Nos pacientes do grupo de intervenção, é feito bloqueio do canal adutor com agulha ultra-sonográfica de calibre 22 Gauge e 20 ml de ropivacaína a 0,5%. No final, todos os pacientes têm um aposto estéril no local da punção.

A dor pós-operatória será avaliada 15 minutos antes do procedimento (bloqueio adutor ou sham), 2 horas, 24 horas pós e também nos três turnos de enfermagem (manhã, tarde, noite) nas primeiras 72 horas após a cirurgia. A escala numérica de dor (NRS) é usada (de 0 - sem dor a 10 - pior dor imaginável) em repouso e durante a flexão ativa do joelho. A necessidade de opioides adicionais e seus efeitos colaterais (se houver) serão registrados.

A força dos músculos extensores e adutores do joelho é medida usando um dinamômetro portátil (Baseline Digital Hydraulic Push Pull Dynamometer R) imediatamente antes da cirurgia, no primeiro pós-operatório, um dia imediatamente antes do procedimento, 2 horas e 24 horas após o procedimento.

A capacidade de deambulação precoce do paciente é avaliada por meio do teste de caminhada de dez metros (TMWT) no primeiro e segundo dia pós-operatório a cada 12h.

A taxa de sucesso do bloqueio é avaliada testando a sensação de frio e estímulo de alfinetada no meio da panturrilha usando uma escala de 3 pontos (2 = sensação normal, 1 = sensação diminuída, 0 = sem sensação) 2 horas após o bloqueio.

O tempo de internação e a taxa de complicações (se houver) serão registrados em ambos os grupos de pacientes. As complicações serão classificadas como complicações locais (hematoma, complicações da ferida…), complicações do bloqueio (quedas, injeção vascular…), complicações urinárias (retenção aguda de urina, insuficiência renal…) e complicações gerais (neurológicas, respiratórias, cardiológicas…).

De acordo com o protocolo do estudo, ambos os grupos de pacientes serão comparados em termos de controle da dor pós-operatória, consumo de opioides, náuseas e vômitos pós-operatórios, força do quadríceps, força dos adutores, capacidade de deambulação precoce, tempo de internação e complicações.