Adductor csatornablokk a teljes térdízületi műtét utáni fokozott helyreállítási programban

Áttekintés: A teljes térdízületi műtét fájdalmas eljárás. Intézményi fájdalomregisztereink szerint a legrosszabb fájdalom a posztoperatív napon jelentkezik, ami a hatékony, de rövid ideig tartó fájdalomcsillapító intraoperatív technikák, mint a periartikuláris lokális fájdalomcsillapító infiltráció és az intravénás multimodális fájdalomcsillapítás alkalmazásával hozható összefüggésbe.

Cél: annak felmérése, hogy az elsődleges teljes térdízületi műtétet követő napon (16-20 órával a műtét után) végrehajtott adductor csatorna blokkolás javítja-e a fájdalomcsillapítást motoros blokád és a korai járóképesség károsodása nélkül.

Elsődleges hipotézis: a primer teljes térdízületi műtét után 16-20 órával végzett adductor csatorna blokkolás javítja a posztoperatív fájdalomcsillapítást.

Másodlagos hipotézis: a primer teljes térdízületi műtét után 16-20 órával végzett adductor csatorna blokkolás javítja a korai járóképességet, az adductor és a quadriceps erőt az elsődleges teljes térdízületi műtét után.

A célok:

1. A posztoperatív fájdalomcsillapító hatások összehasonlítása az adductor csatorna blokk és a placebo blokk között.
2. Az elsődleges teljes térdízületprotézis műtét utáni korai járóképesség javulásának és a motoros blokád mértékének felmérése a betegcsoportok között.
3. A quadriceps és az adductor izomerő eltéréseinek becslése a két betegcsoportban.
4. Az adductor csatorna idegblokkjával kapcsolatos mellékhatások felmérése.
5. Felmérni a két csoport közötti tartózkodási idő eltéréseit.

Mód:

A prospektív, kettős vak vizsgálatba beletartoznak az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) fizikai állapota I-III. preoperatív értékelése során, 18-85 éves korosztályban, akiket elsődleges teljes térdízületi műtétre vettek fel. A műtét előtt egy egyszerű randomizálást végeznek, hogy a bevont betegeket két csoportba osszák: standard csoportba és intervenciós csoportba. A véletlen számok táblázatát használjuk, először kiválasztjuk a kezdőpontot, majd később a mozgás iránya állandó marad az egész táblázatban. A páros számok a Standard csoportban, a páratlanok pedig a Beavatkozás csoportban vannak kiosztva. A blokkot végző aneszteziológus tisztában lesz a kezeléssel, de a résztvevő alany és az eredmények értékelője vak lesz a csoportbeosztásra.

A perioperatív időszakban mindkét csoport minden betege standard érzéstelenítő és fájdalomcsillapító kezelésben részesül: premedikációban 2,5-5 mg midazolammal és 0,1 mg/kg dexametazonnal, gerincvelői érzéstelenítéssel 10 mg hiperbár bupivakainnal és intravénás propofollal a műtét során szedáció céljából. Fájdalomcsillapítóként paracetamol 1gr plusz 50 mg dexketoprofen. A helyi infiltrációs fájdalomcsillapítás a műtét során protokollárisan történik 0'2% 120 cc ropivakainnal keverve 0,6 mg adrenalinnal és a műtét végén ropivakain 0,2% 40 cc szubkután infiltrációval. Két adag 0,1 mg/kg tranexámsavat kell beadni, hacsak nincs ellenjavallat, először 30 perccel a bőrmetszés előtt, a másodikat pedig három órával később.

A posztoperatív fájdalomcsillapítást mindkét betegcsoportban 600 mg/8 óra ibuprofénnel és 1 g/6 óra paracetamollal adják. Az opioidok 1 mg/ttkg tramadol intravénás bóluszként állnak majd a betegek rendelkezésére, ha a fájdalom numerikus ráta pontszáma (NRS) > 3 nyugalmi állapotban vagy > 5 mozgás közben.

A vizsgálatba bevont összes beteget a műtét után 16-20 órával, az első posztoperatív napon áthelyezik az érzéstelenítés utáni újraélesztésre. Az operált végtagot kívülről enyhén elforgatjuk és 2%-os klórhexidinnel és steril kötéssel preparáljuk a blokkhoz, az adduktor csatornát pedig a combközép szintjén ultrahangos képpel azonosítjuk. A standard betegcsoportban ál-adductor csatorna blokkolást végeznek 2 ml 1%-os szubkután lidokainnal. Az intervenciós csoportos betegeknél adductor csatorna blokkolást végeznek 22 Gauge ultrahanggal látható tűvel és 20 ml 0,5%-os ropivakainnal. A végén minden betegnek van egy steril megfelelő eszköze a szúrás helyén.

A posztoperatív fájdalmat 15 perccel a beavatkozás előtt (adduktor vagy álblokk), 2 órával, 24 órával azután, valamint a három ápolási körben (reggel, délután, éjszaka) értékeljük a műtét utáni első 72 órában. A fájdalom numerikus besorolási skálát (NRS) alkalmazzák (0-tól – nincs fájdalom – 10-ig – az elképzelhető legrosszabb fájdalomig) nyugalomban és aktív térdhajlítás közben. A további opioidok szükségességét és azok mellékhatásait (ha vannak) rögzítik.

A térdfeszítő és adduktor izom erejét kézi dinamométerrel (Baseline Digital Hydraulic Push Pull Dynamometer R)) mérjük közvetlenül a műtét előtt, első posztoperatív időszakban, közvetlenül a beavatkozás előtti napon, 2 órával és 24 órával a beavatkozás után.

A betegek korai járási képességét tíz méteres séta teszttel (TMWT) értékelik az első és a második posztoperatív napon 12 óránként.

A blokk sikerességi arányát úgy értékelik, hogy a középső lábszáron a hideg- és tűszúrási ingert 3-pontos skálán (2 = normál érzés, 1 = csökkent érzet, 0 = nincs érzékelés) a blokkolás után 2 órával tesztelik.

A kórházi tartózkodás időtartamát és a szövődmények arányát (ha vannak) mindkét betegcsoportban rögzítjük. A szövődményeket helyi szövődmények (hematóma, sebszövődmények…), blokkos szövődmények (esések, vaszkuláris injekció…), húgyúti szövődmények (akut vizeletretenció, veseelégtelenség…) és általános szövődmények (neurológiai, légzőszervi, kardiológiai…) kategóriába sorolják.

A vizsgálati protokoll szerint mindkét betegcsoportot összehasonlítják a posztoperatív fájdalomcsillapítás, az opioidfogyasztás, a posztoperatív émelygés és hányás, a quadriceps erőssége, az adduktorok erőssége, a korai járóképesség, a kórházi kezelés időtartama és a szövődmények tekintetében.