Blokáda adduktorového kanálu v programu zvýšené obnovy po totální endoprotéze kolene

Přehled: totální endoprotéza kolene je bolestivý zákrok. Podle našich ústavních registrů bolesti se nejhorší bolest objevuje v první pooperační den, což by mohlo souviset s použitím účinných, ale krátkých analgetických intraoperačních technik, jako je periartikulární lokální analgetická infiltrace a intravenózní multimodální analgezie.

Cíl: posoudit, zda blokáda adduktorového kanálu provedená den po primární totální endoprotéze kolenního kloubu (16-20 hodin po operaci) zlepšuje analgezii bez motorické blokády a narušení schopnosti časné chůze.

Primární hypotéza: Blokáda adduktorového kanálu provedená 16-20 hodin po primární totální endoprotéze kolene zlepšuje pooperační analgezii.

Sekundární hypotéza: Blokáda adduktorového kanálu provedená 16-20 hodin po primární totální endoprotéze kolene zlepšuje schopnost časné chůze, sílu adduktorů a kvadricepsu po primární totální endoprotéze kolena.

Cíle:

1. Porovnat účinky kontroly pooperační bolesti mezi blokádou adduktorového kanálu a blokádou placeba.
2. Zhodnotit zlepšení schopnosti časné chůze a rozsah motorické blokády po primární operaci totální náhrady kolenního kloubu mezi skupinami pacientů.
3. Odhadnout variace v síle kvadricepsu a adduktorů u dvou skupin pacientů.
4. K posouzení souvisejících vedlejších účinků na blokádu nervu adduktorů.
5. Posoudit rozdíly v délce pobytu mezi těmito dvěma skupinami.

Metody:

Prospektivní dvojitě zaslepená studie zahrnuje fyzický stav I-III Americké společnosti anesteziologů (ASA) v předoperačním hodnocení, ve věku 18-85 let, přijatý k primární totální endoprotéze kolene. Předoperačně se provede jednoduchá randomizace k rozdělení zahrnutých pacientů do dvou skupin: Standardní skupina a Intervenční skupina. Používá se tabulka náhodných čísel, nejprve se vybere počáteční bod a později zůstane směr pohybu konstantní v celé tabulce. Sudá čísla jsou přiřazena ve standardní skupině a lichá ve skupině intervencí. Anesteziolog provádějící blok bude vědět o léčbě, ale zúčastněný subjekt a hodnotitel výsledků bude zaslepený vůči skupinovému zadání.

V perioperačním období budou všichni pacienti z obou skupin dostávat standardizovanou anestezii a analgetickou léčbu: premedikaci midazolamem 2,5-5 mg a dexamethasonem 0,1 mg/kg, spinální anestezii 10 mg hyperbarického bupivakainu a intravenózní propofol během operace na sedaci. Jako analgetikum paracetamol 1 g plus dexketoprofen 50 mg. Lokální infiltrační analgezie bude prováděna protokolovaným způsobem během operace ropivakainem 0,2 % 120 ccm smíchaným s 0,6 mg adrenalinu a na konci operace ropivakainem 0,2 % 40 ccm pro subkutánní infiltraci. Pokud není kontraindikace, podávají se dvě dávky 0,1 mg/kg kyseliny tranexamové, první 30 minut před kožní incizí a druhá o tři hodiny později.

Oběma skupinám pacientů bude podávána pooperační analgezie s ibuprofenem 600 mg/8h a paracetamolem 1g/6h. Opioidy budou pacientům dostupné ve formě intravenózních bolusů tramadolu 1 mg/kg, pokud numerické skóre frekvence bolesti (NRS) > 3 v klidu nebo > 5 při pohybu.

Všichni pacienti zařazení do studie jsou přemístěni na poanesteziologickou reanimační jednotku 16-20h po operaci, první pooperační den. Operovaná končetina je mírně zevně rotována a připravena na blok 2% chlorhexidinem a sterilním obvazem a adduktorový kanál je identifikován ultrazvukovým obrazem v úrovni poloviny stehna. U standardních skupin pacientů se provádí simulovaná blokáda adduktorového kanálu 2 ml 1% subkutánního lidokainu. U pacientů v intervenční skupině se provede blokáda adduktorového kanálu pomocí ultrazvukové jehly 22 Gauge a 20 ml 0,5% ropivakainu. Na konci mají všichni pacienti sterilní apozitum na místě vpichu.

Pooperační bolest bude hodnocena 15 minut před výkonem (adduktorový nebo simulovaný blok), 2 hodiny, 24 hodin po operaci a také ve třech ošetřovatelských cyklech (ráno, odpoledne, noc) prvních 72 hodin po operaci. Používá se číselná hodnotící stupnice bolesti (NRS) (od 0 – žádná bolest do 10 – nejhorší představitelná bolest) v klidu a při aktivní flexi kolene. Požadavek dalších opioidů a jejich vedlejší účinky (pokud existují) budou zaznamenány.

Síla extenzorů a adduktorů kolenního svalu se měří pomocí ručního dynamometru (Baseline Digital Hydraulic Push Pull Dynamometer R)) bezprostředně před operací, v první pooperační době, den bezprostředně před výkonem, 2 hodiny a 24 hodin po výkonu.

Schopnost pacientů časně chodit je hodnocena pomocí desetimetrového testu chůze (TMWT) v první a druhý pooperační den každých 12 hodin.

Míra úspěšnosti bloku se hodnotí testováním pocitu chladu a stimulu bodnutí špendlíkem ve střední části lýtka pomocí 3-bodové škály (2 = normální pocit, 1 = snížený pocit, 0 = žádný pocit) 2 hodiny po bloku.

U obou skupin pacientů bude zaznamenána délka pobytu v nemocnici a míra komplikací (pokud existují). Komplikace budou klasifikovány jako komplikace lokální (hematom, komplikace rány…), komplikace blokové (pády, cévní injekce…), komplikace močové (akutní retence moči, selhání ledvin…) a komplikace obecné (neurologické, respirační, kardiologické…).

Podle protokolu studie budou obě skupiny pacientů porovnány z hlediska kontroly pooperační bolesti, spotřeby opioidů, pooperační nevolnosti a zvracení, síly kvadricepsu, síly adduktorů, schopnosti časné chůze, délky hospitalizace a komplikací.