患有骨质疏松症的绝经后妇女的生活质量

学习规划：

将使用 2 个研究组（干预与控制）进行准实验性集群对照试验，并在 GP 级别进行集群。 集群设计势在必行，因为干预是在社区内实施的，数据将在医生和患者层面收集。 试行期为18个月。 全科医生将在研究之前被包括在内，并将在 6 个月的时间内招募患者；患者将被随访 12 个月。 在 IOC 臂中，提供了多种干预措施，代表绝经后骨质疏松症 (PO) 管理的综合方法。 在对照组中，不会进行任何干预，患者将接受 CAU。 IOC 计划将在根特 (GRG) 的大区域提供，来自 CAU 组的全科医生和患者将位于该区域之外。

参加者：

参与者将是全科医生和他们的病人。 对于全科医生，唯一的排除标准是在研究期间计划退休。 对于 IOC 部门的 GP，愿意遵守新制定的 PO 管理指南是一项额外的纳入标准。 在两组中，全科医生参与招募 8-12 名患者，并向所有符合纳入标准的患者提出参与请求。 符合条件的患者是：

• 绝经后妇女
• 具有（新）骨质疏松症诊断（BMD T 评分≤-2.5）或因 50 岁后（既往）脆性骨折而有资格接受抗骨质疏松症治疗
• 无绝症
• 谁能说和听懂荷兰语
• 谁能够给予知情同意 患者资格将由参与的 GP 进行判断和纳入。

由于目前骨质疏松症管理方面的挑战，包括没有适用于 PC 骨质疏松症管理的本地适用的单一治疗指南，全科医生的认识有限 [2] 导致诊断不足 [1, 24] 和治疗差距 [1, 24, 25] , PO 的 PC 管理指南，以下称为“治疗指南”，旨在提高认识和病例发现以及规范治疗和随访。

研究人员进行了彻底的文献检索，并整合了来自几个西方国家的最新骨质疏松症管理指南和策略的信息 [26-32]。 随后与代表骨质疏松症护理医疗利益相关者的科学指导委员会 (SSC) 进行了讨论，并根据比利时双重 X 射线吸收测定法 (DXA) 和药物治疗的报销标准进行了调整。 由于在第一次 SSC 大会期间未能达成共识，因此将结果提交给两位外部骨质疏松症专家，并采纳他们的建议，然后再次提交给 SSC。 重复这个过程，直到最终达成共识。

有益骨骼的饮食 目前针对 PO 女性的营养建议通常针对摄入足够的钙和维生素 D 以及限制饮酒 [26、27、29]，尽管新出现的证据表明其他营养成分会影响 BMD[30、33、34] 或骨折风险 [4] 以及关于骨质疏松症与慢性亚临床炎症 [5, 35] 之间关系的越来越多的科学推测，这些推测可能通过饮食 [11] 进行修正。 这些协会强调需要更广泛的营养方法，这已被证明可有效管理其他慢性病[36-38]，以及降低风险、预防疾病和促进健康[39、40]。

基于维生素 D 和钙在骨矿化 [1, 4, 33, 41] 和其他健康因素 [37, 40] 中作用的证据，以及地中海式饮食模式对疾病和健康风险的有益影响 [ 40, 42, 43]，包括骨质疏松症 [11, 34, 44]，在注册营养师的贡献下，开发了一种基于地中海饮食的方法，以产生纳入患者教育手册的骨骼友好饮食。

患者信息手册 (PIB) 对有效的骨折预防措施进行了文献检索。 手册中包含的非药物治疗方面包括锻炼、营养、阳光照射、限制饮酒和戒烟。 为了提高患者友好度，分别与物理治疗师和营养师讨论了运动和营养知识，并将基本原则转化为实用建议。 对于药物治疗，有一章专门介绍治疗依从性的重要性，并纳入了关于抗吸收治疗最常见的错误假设的科学信息。 与骨质疏松症的一般信息一起，这些信息和建议在 PIB 中进行了总结。

护士教育信息 为了支持护士教育者发挥他们的作用，基于 PIB 开发了教育地图，其中包含流行病学和病理生理学的附加信息，以及支持慢性病患者自我管理的材料。

临床阶段：

医师水平干预：

在纳入患者之前，研究人员将在医生办公室与每位参与的 GP 就临床方面和 PO 的多学科管理进行 45 分钟的教育会议。 每个 GP 都会收到塑化的 A3 版治疗指南，供临床实践使用。 在教育之前，全科医生将完成一项关于骨质疏松症管理的调查。

患者入组三个月后，全科医生将参加 2 小时的交互式研究生教育，重点是骨质疏松症管理、慢性病综合护理 (IC) 以及（护士）教育者在慢性病管理中的作用。 他们将通过改编版的 AGREE II [45] 问卷评估治疗指南，以进一步提高实施可行性。 本次会议将由一位专门研究 PC 组织和慢性病管理的家庭医学教授和一位专门研究骨代谢、密度测定和骨质疏松症的风湿病学教授主持。

在研究期间，全科医生将得到护士教育者和接受过骨质疏松症护理培训的药剂师的支持。 将鼓励他们与物理治疗师和营养师合作，通过治疗指南中纳入的转诊指标促进协作实践，为管理和维持患者生活方式的改变提供额外支持。

护士教育者将通过以下方式向全科医生提供帮助：

对骨质疏松症患者进行骨折预防的非药物方面的教育，并支持他们的自我管理 详细报告患者的想法、需求、担忧、与（非）药物治疗依从性相关的困难和障碍 支持协作实践和转介给其他 PC在评估患者及其生活环境并通过支持患者解决骨质疏松症管理中的困难与他们的 GP 协商并在患者评估后将重要问题直接与 GP 联系来加强医患沟通后，利益相关者

药剂师将通过以下方式向 GP 提供帮助：

提醒尚未领取药物的患者并激励他们参加新的 GP 咨询以获得所需的处方，并通过药剂师的标准化转介信加强医患沟通，这涉及治疗依从性困难、缺乏维生素 D 和/或患者药物清单和/或药物相互作用中的钙。

物理治疗师将通过以下方式向全科医生提供帮助：

对行动不便、步态障碍或其他相关限制的患者进行跌倒风险评估 为患者设计个性化的锻炼计划以纳入他们的日常生活 在物理治疗师咨询期间监督患者的锻炼并解决患者对跌倒的恐惧。

营养师将通过以下方式向全科医生提供帮助：

对不满足每日热量和/或营养需求或患有限制食物选择的多种疾病的患者进行饮食评估，并为热量和营养价值方面的定性食物摄入量有限的患者提供膳食计划和抗炎食物选择。

患者层面的干预：

患者将收到 IOC 计划包，其中包括：

PIB 支持来自专门从事骨质疏松症护理和自我管理支持的患者专用、训练有素的护士教育者，包括在学习登记后进行的 60-90 分钟的家庭教育和支持会议，重点强调治疗依从性的重要性和生活方式的改变以保护 BMD。 这将以患者为中心的方式通过使用“Zelf-management web”解决所有生活领域和个人目标的设定（例如 饮食改变、治疗依从性改善、锻炼计划实施）关于治疗依从性和疾病管理融入日常生活的个性化电话随访，在教育课程后 14 天开始，重点是增强内在动力和在日常生活中实施疾病管理生活，根据患者的喜好 在第一次会议后 3 个月进行后续的家庭评估会议，以评估个人目标的进展情况，设定新目标或解决阻碍目标实现的障碍和药剂师的支持，包括对正确的咨询访谈药物管理和摄入骨质疏松症药物，钙和维生素 D 的使用，解决药物副作用和生活方式实践，用于由联邦药剂师总协会 (APB) 开发的关于骨质疏松症的骨骼健康信息手册，双膦酸盐和钙/维生素 D 的使用或使用狄诺塞麦和钙m/维生素 D - 取决于患者的药物和转介信，药剂师可以通过转介信将所讨论的话题告知患者的全科医生（例如 副作用、药物相互作用）并提出解决方案以支持患者解决治疗依从性障碍。

物理治疗师的支持，包括由于行动不便、步态障碍或影响跌倒风险的其他因素等因素导致的跌倒风险评估个性化锻炼和解决跌倒恐惧和跌倒效果，以及锻炼期间的监督和锻炼的教育在家安全进行，并得到营养师的支持，包括在需要营养适应或限制食物选择的多种情况下进行饮食决策的专门教育，并帮助实现和保持健康的体重

药剂师级别的干预 GRG 的所有药剂师都将被邀请在纳入患者之前接受研究生教育。 在这 2 小时的课程中，他们将接受有关骨质疏松症和治疗依从性障碍的教育，以及药剂师在解决和支持治疗依从性以及与患者、家庭成员和全科医生沟通方面的作用。 这将与 APB 和东佛兰德斯药剂师协会 (KOVAG) 合作提供，并由 APB 的一名医生和一名药剂师领导。 药剂师将收到有关骨质疏松症和咨询面谈的患者材料和个人支持信息。

由于患者可以自由选择药剂师，而且我们预计 GRG 的 240 名药剂师中只有一小部分会参加研究生培训，因此干预地区的所有药剂师将通过信函了解该项目及其作用。 他们将收到教育材料，并受邀通过 APB 网站上提供的带画外音的 PowerPoint 演示文稿在线观看研究生培训。

物理治疗师级别的干预 GRG 中的所有物理治疗师都将被邀请在纳入患者之前接受研究生教育。 在这 4.5 小时的课程中，他们将接受有关物理治疗中骨质疏松症的基本原则和实际管理的教育，处理患者对跌倒的恐惧并支持患者坚持锻炼和康复计划。 这种教育将包括医生、大学物理治疗教师和博士研究员的讲座。 将讨论的主题是 BMD 和 PO，以及关于运动对 BMD 和跌倒恐惧的影响的文献证据（医生）、维持 BMD 的实践练习（物理治疗指导员）以及改善和刺激患者开始运动的内在动机并坚持行为改变（博士研究员）。

结果 为了衡量 IOC 计划对患者、医疗保健提供者和社会的影响，将使用调查、InterMutualisch Agentschap (IMA) 的数据和从电子病历 (EMR) 检索的数据来衡量结果。

主要结果：

主要研究结果是患者在 12 个月研究期间所有抗吸收治疗的药物占有率 (MPR)，从纳入日前 12 个月开始，持续 3 个月，以全面覆盖研究期。 用于抗再吸收治疗的 MPR 患者数据将从 IMA 数据库中以拟态化方式收集，并将进行组间比较。

次要结果：

次要结果是在全科医生和患者中测量的。 在 18 个月的时间内，将在两个研究组中测量以下 GP 结果：

识别失败率；定义为符合 DXA 条件但未正确使用治疗指南进行 DXA 的患者比例；定义为给予知情同意的患者骨质疏松症管理与 PO 得到适当管理的患者比例；定义为在研究​​期间开始和/或继续药物治疗的符合抗再吸收治疗条件的患者比例，正确的骨质疏松症和相关结果的 EMR 登记；定义为骨质疏松症的正确 EMR 注册诊断、技术调查结果（实验室结果、X 射线、DXA 等）和骨质疏松症药物治疗协作实践的强度；定义为由全科医生转介给初级或二级多学科骨骼健康团队的护理人员以及骨质疏松症管理和治疗知识的患者比例

在 12 个月期间，将使用自我报告的方法测量以下患者结果：

患者的健康相关能力（健康素养和自我管理效能） 治疗依从性 营养药物摄入量 IOC 患者对骨质疏松症护理的满意度 患者 HRQoL 和 ADL 以及社会和医疗保健服务的使用 经济评估

将根据当前的骨质疏松症建模指南，从医疗保健支付方的角度进行成本效益分析 (CEA) [46]。 根据世界卫生组织[48]推荐的比利时国内生产总值 (GDP)[47]，IOC 的成本效益将以 40,000 欧元/QALY 的阈值进行评估。 与 CAU 相比，将使用依赖于年龄的状态转换模型来评估实施 IOC 后的增量成本、预期 QALY 和预期骨折风险。 根据使用 FRAX® 计算的 10 年骨折概率和使用双膦酸盐 [49] 的最大推荐治疗长度，将应用 1 年的周期长度和 10 年的时间范围。 基线时的骨折风险概率将根据从两个研究组获得的数据进行计算，而不同治疗方案的骨折风险降低 (FRR) 将从文献中获得。 现实世界的 FRR，也考虑了依从性，将使用研究的 MPR 数据计算，从而将依从性分为“高”（MPR >80%）、“中等”（50% ≤ MPR ≤ 80%）和“低” (MPR <50%)[50]。 每个状态的转换概率将从文献中获得，并根据治疗方案和 MPR 类别进行调整。

在两个研究组中，将计算骨质疏松症护理的费用。 对于 IOC 组，这些包括每年 GP 访问、抗吸收治疗的费用乘以 MPR、5 年一次 DXA 的费用、每年 2 次由护士教育者进行的 2 小时访问和每年一次的药剂师咨询面试。 研究中收集的资源使用数据将用于计算平均伴随成本。 在 CAU 组中，将进行类似的计算，省去护士教育者和年度药剂师咨询面谈的费用。 获得的每 QALY 成本将使用增量成本效益比 (ICER) 计算：

ICER = (Cost(IOC)-Cost(CAU))/(QALY(IOC)-QALY(CAU)) 根据比利时卫生经济评估的KCE（Belgian Health Care Knowledge Centre）指南，未来的成本会被打折3%，未来 QALYs 为 1.5%[51]。