减少挪威的胁迫 (RECON) (RECON)

背景：

在挪威，与西方世界的其他地区一样，人们一直担心对患有严重精神疾病的患者使用强制性精神卫生保健的情况有所增加。 然而，公众越来越担心，尽管挪威政府明确指示医疗服务应减少强迫症的使用，但发病率并未下降。 挪威减少强迫研究 (RECON) 旨在开发和测试市政一级的干预措施，以减少强迫的使用。

大多数转介到强制治疗的人来自初级保健机构。 在挪威，400 多个城市负责初级保健。 这包括多学科市政心理健康团队、药物滥用服务、社会关怀和全科医生服务。 在专科医生层面，四个地区卫生当局委托一些健康信托机构通过急症医院和地区精神病中心提供专科精神卫生保健。 这些中心经常以不同的方式与市政服务部门合作。

市政服务提供者通常是那些最常接触严重精神疾病患者的人，并且通常是那些发现复发早期迹象的人。 重要的是，市政服务（通常是全科医生或非工作时间紧急服务）将充当非自愿入院的看门人，因为它们指的是专家服务，然后可以援引制裁强迫的《心理健康法》。 这表明有可能在市政服务部门内制定战略，以及早干预并可能预防某些强迫事件的发生。 很少有研究调查市政服务在强制或相关跨部门合作中的作用。 关于旨在减少强迫症的门诊干预措施的研究也很有限。 系统评价只能包括 15 项国际实验研究。 联合危机计划、风险评估和工作人员咨询被确定为有希望的干预措施。 然而，大多数研究的样本不足或质量太差，无法得出结论。 此外，所有纳入的研究均基于专科门诊服务。

为减少精神病院的隔离和约束而制定的“六大核心策略”干预措施已显示出积极效果。 涉及的六项战略是：使用数据为实践提供信息；劳动力发展；使用隔离和限制减少工具；同行的参与，以及；严格的汇报技巧。 它已在六个国家实施，并取得了积极成果。 没有为市政服务开发同等的东西。 然而，挪威的服务使用者和临床医生提出了市政服务影响强迫率的潜在策略。 这些包括危机计划；患者网络的结构化会议，非正式联系的空间；患者的主要联系人；提高早期发现复发的技能；改进本地协作。 鉴于市政当局在减少强制使用方面的潜在作用，显然需要进一步研究。 RECON 以六大核心战略模型为起点，开发和测试基于市政当局的干预措施，以减少强迫行为的使用。

目的 开发、实施和测试以市政为基础的干预措施的有效性，以减少非自愿治疗事件发生率高于全国平均水平的市政当局在心理健康服务中使用强迫行为。

该目标将通过两个阶段的方法来实现。

目标和方法第 1 阶段：

为了促进利益相关者的投入并使研究建立在对市政服务提供的结构和过程的透彻理解之上，将通过多种定性方法收集用于解决目标 1-3 的大部分数据。

1. 确定并确保非自愿治疗事件水平高于平均水平的中等城市的参与参与研究。 这将在 2019 年 6 月至 9 月期间进行。
2. 将当前实践的机制与当地卫生和社会服务、服务使用者、家庭护理人员和其他利益相关者一起映射 将绘制关于干预站点提供哪些服务以及他们如何单独和与严重精神疾病患者合作的当地当前实践疾病。 将特别关注导致全科医生参与和可能转诊以评估强迫症的市政服务流程，以及患者出院后如何得到照顾（其中一些人受到门诊强迫症的影响）。 在五个站点中，将对市政心理健康和成瘾服务（门诊和住房服务）、全科医生、社会服务和当地 DPC 中的相应服务以及服务用户的焦点小组的服务负责人进行半结构化访谈和/或焦点小组讨论和家庭照顾者。 这些数据将进行专题分析。 将对相关服务计划和概述领导力和劳动力发展、服务协作以及任何相关指南的其他文件进行内容分析。 这将在 2019 年 7 月至 12 月期间进行。

3. 与市政当局和服务用户合作，制定基于市政当局的干预措施，以减少强迫行为。

   收集的数据将用于通过干预站点提供服务的调解对话研讨会来制定干预措施。 基于六大核心战略，主题可能包括：领导力和组织变革；使用数据为实践提供信息；劳动力发展；使用隔离和限制减少工具（在市政环境中，这可能包括危机计划、风险评估和降级工具）；让同行参与，以及；严格的汇报技术（最有可能在转介进行拘留评估和/或出院后）。 这将在 2020 年 1 月至 2020 年 3 月期间进行。

   目标和方法，第 2 阶段：

4. 在五个城市实施和研究干预 在研究团队的支持下，第一阶段制定的干预将由五个城市的服务机构实施。 将进行定期现场访问和联系，以监测干预地点干预的进展和忠实度。 这将纳入过程评估，确定成功实施的潜在促进因素和障碍。 这将在 2020 年 4 月至 2021 年 4 月期间进行。
5. 在整群随机对照试验中测试干预的效果 干预的有效性将通过比较干预组和对照组之间的结果变化来衡量（差异中的差异）。 结果数据将从国家患者登记处在市政一级汇总获得，并在三个时间段内进行测量。

主要假设是：

• 在干预期间，与对照组相比，干预组的非自愿治疗事件发生率将有更大程度的降低（即指数与 T1）（初步分析）
• 从长期来看，与对照组相比，干预组的非自愿治疗事件发生率将有更大程度的降低（即指数与 T2）。

研究人员同样假设，在干预期间（即指数与 T1）和长期（即指数与 T2）期间，干预组的次要结果变化将大于对照组

样本量考虑因素 要求市政当局参与一项要求他们改变当前做法的研究计划可能会被认为是一项艰巨的任务。 如上所述，研究人员将全程支持市政当局。 因此，有必要将集群的数量保持在可管理的规模。

由于结果数据将在市政当局层面汇总，因此排除了患者层面的功效计算。 根据目前的统计数据，一个中等规模的城市每年有 40-100 次非自愿入院和 12-30 次强制门诊。 每 10K 人口强制治疗率高于平均水平的城市将成为目标，目标是将五个城市纳入干预组，五个城市纳入控制组。 这应该足以对主要和次要结果指标进行稳定估计。

统计分析 将计算指数、T1 和 T2 期间干预组和对照组的患病率，并与 95% 置信区间一起呈现。 从指数到 T1 期（作为主要分析）和指数到 T2 期的流行率变化，干预组和对照组之间的差异将通过比例 z 检验进行评估。 将通过独立样本 t 检验在干预组和对照组之间比较非自愿治疗发作总持续时间的变化。 即使可用数据将在市一级汇总，了解每个市的规模、事件的数量、事件的平均长度和这些事件长度的标准偏差将能够使用上述测试。 将考虑比较 T1 和 T2 期间结果的探索性分析。

同意

• 在每个集群中，将从市精神卫生服务负责人处获得参与同意
• 参与第一阶段定性研究活动的所有专业人员、患者和家庭护理人员将在入组前提供个人知情同意书
• 所有主要和次要结果测量将从挪威患者记录中收集，并将在市级汇总。 由于不会在控制站点进行任何研究活动，因此不会寻求同意。

随机化：

在邀请干预市政当局参与之前，对符合条件的市政当局进行了随机化，如下所示。 所有符合纳入标准 (n=28) 的城市按每 10K 人口的非自愿入院率降序排列。 如果两个或多个相邻城市在该列表中（n=7），则排除比率最低的城市。 这留下了 21 个自治市的列表。 应用配对分层，将列表中的第一和第二个城市配对，3 号和 4 号，5 号和 6 号等。 在每一对中，随机抽取一个城市参与干预组，另一个被分配到控制组。 如果分配给干预臂的城市拒绝参与，则控制城市将不包括在内。 重要的是要避免非自愿入院率的大幅差异。 因此，如果分配给干预臂的城市拒绝参与并且其邻近城市被排除在外，则该邻近城市将不再符合资格，并且如果愿意参与，将被纳入干预臂。