Reducción de la coerción en Noruega (RECON) (RECON)

ANTECEDENTES:

En Noruega, como en otras partes del mundo occidental, ha habido preocupaciones sobre el aumento en el uso de la atención de salud mental obligatoria para pacientes con enfermedades mentales graves. Sin embargo, existe una creciente preocupación pública, a pesar de las instrucciones explícitas del gobierno noruego de que los servicios de salud deberían reducir el uso de la compulsión, las tasas no han disminuido. El estudio Reducing Coercion in Norway (RECON) está diseñado para desarrollar y probar una intervención, a nivel municipal, para reducir el uso de la coacción.

La mayoría de las derivaciones a tratamiento obligatorio provienen de atención primaria. En Noruega, son los más de 400 municipios los que tienen la responsabilidad de la atención primaria. Esto incluye equipos municipales multidisciplinarios de salud mental, servicios de abuso de sustancias, atención social y servicios de médicos de cabecera. En el nivel de Especialista, cuatro Autoridades Sanitarias Regionales encargan una serie de Fideicomisos de Salud para que brinden atención especializada en salud mental a través de hospitales agudos y Centros Psiquiátricos de Distrito. Estos centros suelen colaborar, de diferentes formas, con los servicios municipales.

Los proveedores de servicios municipales suelen ser los que están en contacto más frecuente con pacientes con enfermedades mentales graves y, por lo general, serán los que detecten los primeros signos de recaída. Es importante destacar que los servicios municipales (por lo general, los médicos de cabecera o los servicios de emergencia fuera de horario) servirán como guardianes de las admisiones involuntarias, ya que se refieren a los servicios especializados que luego pueden invocar la Ley de Salud Mental que sanciona la compulsión. Esto sugiere un potencial para desarrollar estrategias dentro de los servicios municipales para intervenir temprano y posiblemente prevenir algunos episodios de compulsión. Muy poca investigación ha investigado el papel que juegan los servicios municipales en la compulsión o en las colaboraciones intersectoriales relevantes. También hay investigaciones limitadas sobre intervenciones ambulatorias diseñadas para reducir la compulsión. Una revisión sistemática solo podría incluir 15 estudios experimentales a nivel internacional. Los planes de crisis conjuntos, las evaluaciones de riesgos y el asesoramiento del personal se identificaron como intervenciones prometedoras. Sin embargo, la mayoría de los estudios tenían muestras insuficientes o eran de muy mala calidad para sacar conclusiones. Además, todos los estudios incluidos se basaron en servicios ambulatorios especializados.

La intervención de las 'Seis estrategias básicas', desarrollada para reducir el aislamiento y la contención en los hospitales psiquiátricos, ha mostrado efectos positivos. Las seis estrategias involucradas son: esfuerzos estructurados para mejorar el liderazgo y el cambio organizacional; uso de datos para informar la práctica; desarrollo de la fuerza laboral; uso de herramientas de reducción de reclusión y contención; participación de los compañeros, y; técnicas rigurosas de debriefing. Se ha implementado en seis países, con resultados positivos. No se ha desarrollado ningún equivalente para los servicios municipales. Sin embargo, los usuarios de servicios y los médicos en Noruega han sugerido estrategias potenciales para que los servicios municipales impacten en las tasas de compulsión. Estos incluyen planes de crisis; encuentros estructurados de redes de pacientes, espacios de contacto informal; personas de contacto clave para los pacientes; mejores habilidades para la detección temprana de recaídas y; mejora de la colaboración local. Dado el papel potencial de los municipios para reducir el uso de la coacción, parece claro que se necesita más investigación. RECON toma el modelo de las Seis Estrategias Básicas como punto de partida para desarrollar y probar una intervención municipal para reducir el uso de la compulsión.

OBJETIVO Desarrollar, implementar y probar la efectividad de una intervención municipal para reducir el uso de la compulsión en los servicios de salud mental, en municipios con tasas de episodios de tratamiento involuntario por encima del promedio nacional.

El objetivo se alcanzará a través de un enfoque en dos etapas.

OBJETIVOS Y MÉTODOS ETAPA 1:

Con el fin de facilitar los aportes de las partes interesadas y basar la investigación en una comprensión profunda de las estructuras y los procesos de prestación de servicios municipales, gran parte de los datos para abordar los Objetivos 1 a 3 se recopilarán a través de una combinación de métodos cualitativos.

1. Para identificar y asegurar la participación de municipios medianos con niveles superiores al promedio de episodios de tratamiento involuntario. Los municipios medianos (20-50K habitantes), con tasas de compulsión superiores al promedio y motivados para cambiar la prestación de servicios para abordar la compulsión, serán reclutados para tomar parte en el estudio. Esto se llevará a cabo en el período junio-septiembre de 2019.
2. Mapear la mecánica de la práctica actual junto con los servicios sociales y de salud locales, los usuarios de los servicios, los cuidadores familiares y otras partes interesadas. Se mapearán las prácticas locales actuales con respecto a qué servicios están disponibles en los sitios de intervención y cómo funcionan individualmente y en colaboración con pacientes con trastornos mentales graves. enfermedad. Se prestará especial atención a los procesos en los servicios municipales que conducen a la participación de los médicos de cabecera y la posible derivación para la evaluación de la compulsión, y cómo se atiende a los pacientes después del alta (algunos de ellos sujetos a compulsión ambulatoria). En los cinco sitios, se llevarán a cabo entrevistas semiestructuradas y/o grupos focales con líderes de servicio en los servicios municipales de salud mental y adicciones (servicios ambulatorios y de vivienda), médicos generales, servicios sociales y servicios correspondientes en los DPC locales y grupos focales con usuarios de servicios. y cuidadores familiares. Estos datos serán objeto de análisis temático. Se realizarán análisis de contenido de los planes de servicio relevantes y otros documentos que describan el liderazgo y el desarrollo de la fuerza laboral, la colaboración de servicio y cualquier directriz relevante. Esto se llevará a cabo en el período julio-diciembre de 2019.

3. Desarrollar una intervención municipal para reducir la compulsión en colaboración con los municipios y los usuarios del servicio.

   Los datos recopilados se utilizarán en el desarrollo de la intervención a través de seminarios de diálogo mediado con los servicios en los sitios de intervención. Con base en las Seis Estrategias Básicas, es probable que los temas incluyan: liderazgo y cambio organizacional; usar datos para informar la práctica; desarrollo de la fuerza laboral; uso de herramientas de reducción de la reclusión y la restricción (en el entorno municipal, esto podría incluir planes de crisis, evaluación de riesgos y herramientas de desescalada); involucrar a los compañeros, y; técnicas rigurosas de información (muy probablemente después de una remisión para evaluación de detención y/o después del alta hospitalaria). Esto se llevará a cabo en el período enero-marzo de 2020.

   OBJETIVOS Y MÉTODOS, ETAPA 2:

4. Implementar y estudiar la intervención en cinco municipios La intervención desarrollada en la Etapa 1 será implementada por servicios en cinco municipios, apoyados por el equipo de investigación. Se realizarán visitas regulares al sitio y contactos para monitorear el progreso y la fidelidad a la intervención en los sitios de intervención. Esto se incorporará a una evaluación del proceso que identificará posibles factores facilitadores y barreras para una implementación exitosa. Esto tendrá lugar en el período abril 2020- abril 2021.
5. Probar el efecto de la intervención en un ensayo controlado aleatorio grupal La efectividad de la intervención se medirá comparando el cambio en los resultados entre la intervención y el grupo control (diferencia en la diferencia). Los datos de resultado se obtendrán agregados a nivel municipal, del Registro Nacional de Pacientes y se medirán en tres períodos de tiempo.

Las principales hipótesis son que:

• Habrá una mayor reducción en la tasa de prevalencia de episodios de tratamiento involuntario en el brazo de intervención en comparación con el brazo de control durante el período de intervención (es decir, índice frente a T1) (análisis principal)
• Habrá una mayor reducción en la tasa de prevalencia de episodios de tratamiento involuntario en el brazo de intervención en comparación con el brazo de control a largo plazo (es decir, índice frente a T2).

De manera similar, los investigadores plantean la hipótesis de que el cambio en los resultados secundarios será mayor en el brazo de intervención que en el brazo de control durante el período de intervención (es decir, Índice frente a T1) y a más largo plazo (es decir, Índice frente a T2)

CONSIDERACIONES SOBRE EL TAMAÑO DE LA MUESTRA Pedirle a los municipios que participen en un programa de investigación en el que se les exige que cambien las prácticas actuales es probable que se considere exigente. Como se explicó anteriormente, el personal de investigación apoyará a los municipios en todo momento. Por lo tanto, es necesario mantener el número de clústeres en un tamaño manejable.

Debido a que los datos de resultado se agregarán a nivel de municipio, se excluye el cálculo de potencia a nivel de paciente. Según las estadísticas actuales, un municipio de tamaño medio tiene entre 40 y 100 admisiones involuntarias y entre 12 y 30 episodios de obligatoriedad ambulatoria cada año. Se seleccionarán los municipios con tasas superiores al promedio de tratamiento obligatorio por 10K habitantes, con el objetivo de incluir cinco municipios en el brazo de intervención y cinco en el brazo de control. Esto debería ser suficiente para proporcionar estimaciones estables de las medidas de resultado primarias y secundarias.

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS Las tasas de prevalencia en los brazos de intervención y control durante los períodos Índice, T1 y T2 se calcularán y presentarán junto con intervalos de confianza del 95%. Las diferencias entre la intervención y el brazo de control en el cambio en la tasa de prevalencia desde el Índice hasta el período T1 (como análisis principal) y el Índice hasta el período T2 se evaluarán mediante la prueba z para proporciones. El cambio en la duración general de los episodios de tratamiento involuntario se comparará entre el brazo de intervención y el de control mediante la prueba t de muestras independientes. Si bien los datos disponibles serán agregados a nivel de municipio, conocer el tamaño de cada municipio, el número de episodios, la duración media de los episodios y la desviación estándar de dicha duración de los episodios permitirá el uso de las pruebas mencionadas. Se considerarán los análisis exploratorios que comparan los resultados entre los períodos T1 y T2.

CONSENTIR

• En cada clúster se obtendrá el consentimiento para participar del responsable de los servicios municipales de salud mental
• Todos los profesionales, pacientes y cuidadores familiares que participen en actividades de investigación cualitativa en la Etapa 1 brindarán su consentimiento informado individual antes de la inscripción.
• Todas las medidas de resultado primarias y secundarias se recopilarán de los registros de pacientes noruegos y se agregarán a nivel municipal. Como no se llevará a cabo ninguna actividad de investigación en los sitios de control, no se solicitará el consentimiento.

ALEATORIZACIÓN:

La aleatorización de los municipios elegibles se llevó a cabo antes de invitar a los municipios de las intervenciones a participar de la siguiente manera. Todos los municipios que cumplieron con los criterios de inclusión (n=28) fueron clasificados en orden descendente de las tasas de ingreso involuntario por 10K habitantes. En los casos en que dos o más municipios vecinos figuraban en esa lista (n=7), se excluyeron los de menor tasa. Esto dejó una lista de 21 municipios. Se aplicó la estratificación pareada mediante la cual se parearon el primer y segundo municipio de la lista, el número 3 y 4, el número 5 y 6, etc. Dentro de cada par, se extrajo al azar un municipio para que participara en el brazo de intervención y el otro se asignó al brazo de control. Si un municipio asignado al brazo de intervención declina participar, el municipio de control no será incluido. Era importante evitar una gran dispersión en cuanto a la tasa de admisiones involuntarias. Por lo tanto, si un municipio asignado al brazo de intervención declina participar y su municipio vecino ha sido excluido, ese municipio vecino ya no será inelegible y será incluido en el brazo de intervención, si desea participar.