ノルウェーにおける抑圧の削減 (RECON) (RECON)

バックグラウンド：

ノルウェーでは、西側世界の他の地域と同様に、重度の精神疾患患者に対する強制的なメンタルヘルスケアの利用が増加しているとの懸念があります. 国民の関心が高まっているが、医療サービスは強制の使用を減らすべきであるというノルウェー政府からの明確な指示にもかかわらず、率は低下していない. ノルウェーの研究 (RECON) における強制の削減は、強制の使用を減らすために、地方自治体レベルで介入を開発およびテストするように設計されています。

強制治療への紹介のほとんどは、プライマリケアから来ています。 ノルウェーでは、400 以上の地方自治体がプライマリ ケアの責任を負っています。 これには、学際的な地方自治体のメンタルヘルス チーム、薬物乱用サービス、ソーシャル ケア、GP サービスが含まれます。 スペシャリスト レベルでは、4 つの地域保健当局が多数のヘルス トラストを委託し、急性期病院と地域精神科センターを通じて専門的なメンタル ヘルス ケアを提供しています。 これらのセンターは、多くの場合、さまざまな方法で地方自治体のサービスと協力しています。

地方自治体のサービス提供者は、重度の精神疾患の患者と最も頻繁に接触することが多く、再発の初期の兆候を発見することが一般的です。 重要なことに、地方自治体のサービス (通常は一般開業医または時間外の緊急サービス) は、非自発的入院のゲートキーパーとして機能します。これは、強制を認可する精神保健法を発動する可能性がある専門サービスを参照するためです。 これは、自治体サービス内で早期に介入し、場合によっては強迫行為のいくつかのエピソードを防ぐための戦略を開発する可能性を示唆しています. 強制や関連する分野横断的な協力において地方自治体のサービスが果たす役割を調査した研究はほとんどありません。 強迫行為を減らすように設計された外来患者の介入に関する研究も限られています。 システマティック レビューには、国際的に 15 の実験的研究しか含めることができませんでした。 共同危機計画、リスク評価、およびスタッフのカウンセリングが有望な介入として特定されました。 しかし、ほとんどの研究はサンプルが不十分であるか、質が低すぎて結論を出すことができませんでした。 さらに、含まれているすべての研究は、専門外来患者サービスに基づいていました。

精神科病院での隔離と拘束を減らすために開発された「6 つのコア戦略」介入は、肯定的な効果を示しています。 関連する6つの戦略は次のとおりです。リーダーシップと組織の変化を改善するための構造化された取り組み。実践に情報を提供するためのデータの使用。労働力開発;隔離および拘束低減ツールの使用。仲間の関与、および;徹底したデブリーフィング技術。 これは 6 か国で実施され、良好な結果が得られています。 地方自治体のサービス用に同等のものは開発されていません。 ただし、ノルウェーのサービス利用者と臨床医は、地方自治体のサービスが強制率に影響を与えるための潜在的な戦略を提案しています。 これらには危機計画が含まれます。患者のネットワークの構造化された会議、非公式の接触のためのスペース。患者の主要な連絡担当者。再発の早期発見のための改善されたスキルと;ローカルコラボレーションの改善。 強制の使用を減らすための地方自治体の潜在的な役割を考えると、さらなる研究が必要であることは明らかです. RECON は、強制の使用を減らすための地方自治体ベースの介入を開発およびテストするための出発点として、6 つのコア戦略モデルを採用しています。

AIM 全国平均を上回る非自発的治療エピソードの割合を持つ自治体において、精神保健サービスにおける強制の使用を減らすための自治体ベースの介入の有効性を開発、実施、およびテストすること。

目標は、2 段階のアプローチによって達成されます。

目的と方法 第 1 段階:

利害関係者の情報提供を促進し、地方自治体のサービス提供の構造とプロセスを完全に理解して研究を行うために、目的 1 ～ 3 に対処するためのデータの多くは、定性的な方法を組み合わせて収集されます。

1. 非自発的治療エピソードのレベルが平均を上回っている中規模の地方自治体の参加を特定し、確保すること研究に参加してください。 これは、2019 年 6 月から 9 月の期間に行われます。
2. 地域の保健および社会サービス、サービス利用者、家族介護者、およびその他の利害関係者とともに現在の実践の仕組みをマッピングするため 介入サイトで利用可能なサービスと、それらが重度の精神障害を持つ患者と個別に、または共同でどのように機能するかに関して、地域の現在の実践がマッピングされます病気。 特に焦点を当てるのは、一般開業医の関与につながる地方自治体のサービスにおけるプロセスと、強迫行為の評価のための照会の可能性、および退院後の患者のケア方法 (一部は外来患者の強迫行為の対象となる) です。 5つのサイト全体で、半構造化インタビューおよび/またはフォーカスグループが、地方自治体のメンタルヘルスおよび依存症サービス（外来および住宅サービス）、GP、社会サービス、および地域のDPCの対応するサービスのサービスリーダーと、サービスユーザーとのフォーカスグループで実施されます。と家族介護者。 これらのデータは、テーマ分析の対象となります。 コンテンツ分析は、関連するサービス計画と、リーダーシップと労働力の開発、サービスのコラボレーション、および関連するガイドラインを概説するその他の文書に対して実施されます。 これは、2019 年 7 月から 12 月の期間に行われます。

3. 自治体やサービス利用者と連携して、強制を減らすための自治体ベースの介入を開発する。

   収集されたデータは、介入サイトでのサービスを介した対話セミナーを通じて、介入の開発に使用されます。 6 つのコア戦略に基づくと、次のようなテーマが含まれる可能性があります。リーダーシップと組織の変化。データを使用して実践に情報を提供する。労働力開発;隔離および拘束緩和ツールの使用（地方自治体の環境では、これには危機計画、リスク評価、およびエスカレーション緩和ツールが含まれる場合があります）;ピアを巻き込みます。厳格なデブリーフィング技術（拘留の評価のための紹介後および/または退院後）。 これは、2020 年 1 月から 3 月の期間に行われます。

   目的と方法、ステージ 2:

4. 5 つの市町村での介入の実施と調査 第 1 段階で開発された介入は、研究チームの支援を受けて、5 つの市町村のサービスによって実施されます。 介入部位での介入の進行状況と忠実度を監視するために、定期的な現場訪問と連絡が行われます。 これは、プロセス評価に反映され、実装を成功させるための潜在的な促進要因と障壁が特定されます。 これは、2020 年 4 月から 2021 年 4 月の期間に行われます。
5. クラスター無作為化対照試験で介入の効果をテストするには 介入の有効性は、介入群と​​対照群の間の結果の変化を比較することによって測定されます (差の差)。 結果データは、全国患者登録簿から地方自治体レベルで集計されて取得され、3 つの期間にわたって測定されます。

主な仮説は次のとおりです。

• 介入期間中の対照群と比較して、介入群では非自発的治療エピソードの有病率が大幅に減少します（つまり、インデックス対T1）（一次分析）
• 長期的には、対照群と比較して、介入群の非自発的治療エピソードの有病率が大幅に減少します（つまり、インデックス対 T2）。

研究者らは同様に、介入期間中 (すなわち、インデックス対 T1) および長期 (すなわち、インデックス対 T2) に、二次的アウトカムの変化が対照群よりも介入アームで大きくなるという仮説を立てています。

サンプル数に関する考慮事項 現在の慣行を変える必要がある調査プログラムに地方自治体に参加するよう求めることは、要求が厳しいと感じられる可能性があります。 以上のように、研究職員が市町村全体をサポートします。 したがって、クラスターの数を管理可能なサイズに保つ必要があります。

結果データは自治体レベルで集計されるため、患者レベルでの検出力の計算は除外されます。 現在の統計に基づくと、中規模の自治体では、毎年 40 ～ 100 件の非自発的入院と 12 ～ 30 件の外来患者の強制が発生しています。 人口 10,000 人当たりの強制治療率が平均を上回っている地方自治体が対象となり、5 つの地方自治体を介入部門に、5 つの地方自治体を統制部門に含めることを目指しています。 これは、一次および二次結果の測定値の安定した推定値を与えるのに十分なはずです。

統計分析 指標、T1 および T2 期間中の介入群および対照群の有病率が計算され、95% 信頼区間とともに表示されます。 インデックスから T1 期間への有病率の変化 (一次分析として) および T2 期間へのインデックスの変化における介入群と対照群の違いは、割合の z 検定によって評価されます。 非自発的治療エピソードの全体的な期間の変化は、独立したサンプルの t検定 によって介入群と対照群の間で比較されます。 利用可能なデータは自治体レベルで集計されますが、各自治体の規模、エピソードの数、エピソードの平均の長さ、およびエピソードの長さの標準偏差を知ることで、前述のテストを使用できます。 T1期間とT2期間の結果を比較する探索的分析が考慮されます。

同意

• 各クラスターにおいて、市町村精神保健福祉課の担当者から参加の同意を得ます。
• ステージ1の質的研究活動に参加するすべての専門家、患者、家族介護者は、登録前に個別のインフォームドコンセントを提供します
• 一次および二次結果の測定値はすべて、ノルウェーの患者記録から収集され、地方自治体レベルで集計されます。 コントロールサイトでは研究活動が行われないため、同意は求められません。

ランダム化:

適格な自治体の無作為化は、介入自治体に参加を呼びかける前に、次のように行われました。 包含基準 (n = 28) を満たしたすべての自治体は、人口 10,000 人あたりの非自発的入学率の降順でランク付けされました。 2 つ以上の近隣市町村がそのリストに含まれる場合 (n=7)、率が最も低い市町村が除外されました。 これにより、21 の自治体のリストが残りました。 リストの 1 番目と 2 番目の市町村をペアにする、3 番と 4 番、5 番と 6 番などのペア成層法が適用されました。 各ペア内で、一方の自治体が介入アームに参加するために無作為に抽出され、もう一方の自治体がコントロール アームに割り当てられました。 介入部門に割り当てられた自治体が参加を辞退した場合、統制自治体は含まれません。 非自発的入院率の点で大きな広がりを避けることが重要でした。 したがって、介入アームに割り当てられた自治体が参加を辞退し、その隣接自治体が除外された場合、その隣接自治体は不適格ではなくなり、参加する意志があれば介入アームに含まれます。