Minska tvång i Norge (RECON) (RECON)

BAKGRUND:

I Norge, liksom i andra delar av västvärlden, har det funnits farhågor för ökad användning av obligatorisk psykisk vård för patienter med svår psykisk ohälsa. Det finns en växande oro hos allmänheten, men trots den explicita instruktionen från den norska regeringen att hälso- och sjukvården bör minska användningen av tvång, har siffrorna inte minskat. Studien Reducing Coercion in Norway (RECON) är utformad för att utveckla och testa en intervention, på kommunal nivå, för att minska användningen av tvång.

De flesta remisserna till tvångsbehandling kommer från primärvården. I Norge är det de 400+ kommunerna som har ansvaret för primärvården. Detta inkluderar multidisciplinära kommunala mentalvårdsteam, missbrukstjänster, socialvård och husläkare. På specialistnivå beställer fyra regionala hälsomyndigheter ett antal hälso- och sjukvårdsstiftelser för att tillhandahålla specialistsjukvård genom akutsjukhus och distriktspsykiatriska centra. Dessa centra samarbetar ofta, på olika sätt, med kommunal service.

Kommunala tjänsteleverantörer är ofta de som har mest frekvent kontakt med patienter med allvarlig psykisk ohälsa, och kommer vanligtvis att vara de som upptäcker tidiga tecken på återfall. Viktigt är att kommunala tjänster (vanligtvis allmänläkare eller jourjour under öppettid) kommer att fungera som grindvakter vid tvångsintagningar, eftersom de hänvisar till specialisttjänster som då kan åberopa mentalvårdslagen som sanktionerar tvång. Detta tyder på en potential för att utveckla strategier inom kommunal service för att ingripa tidigt och eventuellt förhindra vissa tvångsepisoder. Mycket lite forskning har undersökt vilken roll kommunala tjänster spelar i tvånget eller om relevanta tvärsektoriella samarbeten. Det finns också begränsad forskning om polikliniska insatser för att minska tvång. En systematisk översikt skulle endast kunna omfatta 15 experimentella studier internationellt. Gemensamma krisplaner, riskbedömningar och rådgivning av personal identifierades som lovande insatser. De flesta studier hade dock otillräckliga prover eller var av för dålig kvalitet för att dra slutsatser. Dessutom var alla inkluderade studier baserade på specialiserade öppenvårdstjänster.

Interventionen "Sex Core Strategies", utvecklad för att minska avskildhet och återhållsamhet på psykiatriska sjukhus, har visat positiva effekter. De sex inblandade strategierna är: strukturerade insatser för att förbättra ledarskap och organisatorisk förändring; användning av data för att informera praxis; utveckling av arbetskraft; användning av verktyg för att minska avskildhet och återhållsamhet; medverkan av kamrater, och; rigorösa debriefingstekniker. Det har implementerats i sex länder, med positiva resultat. Någon motsvarighet har inte utvecklats för kommunal service. Tjänsteanvändare och kliniker i Norge har dock föreslagit potentiella strategier för kommunala tjänster för att påverka tvångsfrekvensen. Dessa inkluderar krisplaner; strukturerade möten för patientnätverk, utrymmen för informell kontakt; nyckelkontaktpersoner för patienter; förbättrade färdigheter för tidig upptäckt av återfall och; förbättrat lokalt samarbete. Med tanke på kommunernas potentiella roll för att minska användningen av tvång förefaller det uppenbart att ytterligare forskning behövs. RECON tar modellen Six Core Strategies som utgångspunkt för att utveckla och testa en kommunbaserad insats för att minska användningen av tvång.

SYFTE Att utveckla, implementera och testa effektiviteten av en kommunbaserad insats för att minska användningen av tvång inom psykvården, i kommuner med frekvenser av ofrivilliga behandlingsepisoder över riksgenomsnittet.

Målet kommer att nås genom en tvåstegsstrategi.

MÅL OCH METODER STEG 1:

För att underlätta input från intressenter och för att grunda forskningen i en grundlig förståelse av strukturerna och processerna för kommunal serviceleverans, kommer mycket av data för att nå mål 1-3 att samlas in genom en blandning av kvalitativa metoder.

1. För att identifiera och säkra deltagandet av medelstora kommuner med över genomsnittliga nivåer av ofrivilliga behandlingsepisoder Mellanstora kommuner (20-50 000 invånare), med tvångsfrekvenser över genomsnittet och motiverade att ändra tjänsteleveransen för att hantera tvång, kommer att rekryteras till delta i studien. Detta kommer att ske under perioden juni-september 2019.
2. För att kartlägga mekaniken i nuvarande praxis tillsammans med lokal hälso- och socialtjänst, tjänsteanvändare, familjevårdare och andra intressenter Lokal nuvarande praxis kommer att kartläggas angående vilka tjänster som finns tillgängliga på insatsplatserna och hur de arbetar individuellt och i samarbete med patienter med svår psykisk ohälsa. sjukdom. Särskilt fokus kommer att ligga på de processer i kommunal service som leder till involvering av husläkare och eventuell remiss för bedömning för tvång, samt hur patienter vårdas efter utskrivning (en del av dem utsatta för polikliniskt tvång). På de fem platserna kommer semistrukturerade intervjuer och/eller fokusgrupper att genomföras med tjänsteledare inom kommunala mentalvårds- och beroendetjänster (öppenvårds- och boendetjänster), husläkare, socialtjänst och motsvarande tjänster i de lokala DPC:erna och fokusgrupper med tjänsteanvändare och familjevårdare. Dessa data kommer att bli föremål för tematisk analys. Innehållsanalyser kommer att genomföras av relevanta serviceplaner och andra dokument som beskriver ledarskap och personalutveckling, servicesamarbete och eventuella relevanta riktlinjer. Detta kommer att ske under perioden juli-december 2019.

3. Att ta fram en kommuninriktad insats för att minska tvång i samverkan med kommuner och tjänsteanvändare.

   De insamlade uppgifterna kommer att användas i utvecklingen av insatsen genom förmedlade dialogseminarier med tjänster på insatsplatserna. Baserat på de sex kärnstrategierna är det troligt att teman kommer att omfatta: ledarskap och organisatorisk förändring; använda data för att informera praktiken; utveckling av arbetskraft; användning av verktyg för att minska avskildhet och återhållsamhet (i den kommunala miljön kan detta innefatta krisplaner, riskbedömning och verktyg för nedtrappning); involvera kamrater, och; rigorösa debriefingstekniker (mest troligt efter en remiss för bedömning för förvar och/eller efter utskrivning från sjukhus). Detta kommer att ske under perioden januari-mars 2020.

   MÅL OCH METODER, STEG 2:

4. Att genomföra och studera insatsen i fem kommuner Insatsen som utvecklades i etapp 1 kommer att genomföras av tjänster i fem kommuner, med stöd av forskargruppen. Regelbundna platsbesök och kontakter kommer att genomföras för att övervaka framstegen och troheten mot interventionen på interventionsplatserna. Detta kommer att ingå i en processutvärdering som kommer att identifiera potentiella underlättande faktorer och hinder för framgångsrik implementering. Detta kommer att ske under perioden april 2020-april 2021.
5. Att testa effekten av interventionen i en klusterrandomiserad kontrollerad studie. Effektiviteten av interventionen kommer att mätas genom att jämföra förändringen i resultat mellan interventionen och kontrollgruppen (skillnad i skillnad). Utfallsdata kommer att erhållas aggregerade på kommunnivå, från Nationella patientregistret och mätas över tre tidsperioder.

Huvudhypoteserna är att:

• Det kommer att ske en större minskning av prevalensen av ofrivilliga behandlingsepisoder i interventionsarmen jämfört med kontrollarmen under interventionsperioden (dvs Index vs T1) (primär analys)
• Det kommer att finnas en större minskning av prevalensen av ofrivilliga behandlingsepisoder i interventionsarmen jämfört med kontrollarmen på längre sikt (dvs Index vs T2).

Utredarna antar på liknande sätt att förändringen i sekundära utfall kommer att vara större i interventionsarmen än kontrollarmen under interventionsperioden (dvs. Index vs T1) och på längre sikt (d.v.s. Index vs T2)

ÖVERVÄGANDEN AV EXEMPEL STORLEK Att be kommuner att delta i ett forskningsprogram där de måste ändra nuvarande praxis kommer sannolikt att upplevas som krävande. Som förklarats ovan kommer forskarpersonal att stödja kommunerna genomgående. Det är därför nödvändigt att hålla antalet kluster på en hanterbar storlek.

Eftersom utfallsdata kommer att aggregeras på kommunnivå är effektberäkning på patientnivå utesluten. Utifrån aktuell statistik har en medelstor kommun 40-100 tvångsinläggningar och 12-30 episoder av öppenvårdstvång varje år. Kommuner med tvångsbehandlingar över genomsnittet per 10 000 invånare kommer att inriktas på, med målet att inkludera fem kommuner i interventionsarmen och fem i kontrollarmen. Detta bör vara tillräckligt för att ge stabila uppskattningar av de primära och sekundära utfallsmåtten.

STATISTISKA ANALYSER Prevalensfrekvenser i interventionen och kontrollarmarna under index-, T1- och T2-perioderna kommer att beräknas och presenteras tillsammans med 95 % konfidensintervall. Skillnader mellan interventionen och kontrollarmen i förändringen i prevalensfrekvens från Index till T1-perioden (som primär analys) och Index till T2-perioden kommer att bedömas med z-test för proportioner. Förändring i total varaktighet av ofrivilliga behandlingsepisoder kommer att jämföras mellan interventionen och kontrollarmen genom oberoende prover t-test. Även om tillgängliga data kommer att aggregeras på kommunnivå, med kännedom om storleken på varje kommun, kommer antalet episoder, medellängden av episoder och standardavvikelsen för dessa längder av episoder att möjliggöra användningen av de tidigare nämnda testerna. Explorativa analyser som jämför utfall mellan T1- och T2-perioder kommer att övervägas.

SAMTYCKE

• I varje kluster inhämtas samtycke till deltagande från den kommunala psykvårdsansvarige
• Alla yrkesverksamma, patienter och familjevårdare som deltar i kvalitativa forskningsaktiviteter i steg 1 kommer att ge individuellt informerat samtycke före registreringen
• Alla primära och sekundära utfallsmått kommer att samlas in från norska patientjournaler och kommer att aggregeras på kommunal nivå. Eftersom ingen forskningsverksamhet kommer att äga rum på kontrollplatser, kommer inget medgivande att begäras.

RANDOMISERING:

Randomisering av stödberättigade kommuner skedde före inbjudan till insatser kommuner att delta enligt följande. Alla kommuner som uppfyllde inklusionskriterierna (n=28) rangordnades i fallande ordning efter andelen tvångsintagning per 10 000 invånare. I de fall två eller flera grannkommuner fanns på den listan (n=7) exkluderades de med lägst taxa. Detta lämnade en lista över 21kommuner. Parad stratifiering tillämpades med vilken parad första och andra kommun på listan parades, nummer 3 och 4, nummer 5 och 6 etc. Inom varje par lottades en kommun slumpmässigt till att delta i insatsarmen och den andra tilldelades kontrollarmen. Om en kommun som avsatts till insatsarmen avböjer att delta kommer kontrollkommunen inte med. Det var viktigt att undvika en stor spridning när det gäller antalet tvångsinläggningar. Om en kommun som tilldelats insatsdelen avböjer deltagande och deras grannkommun hade exkluderats, kommer därför den grannkommunen inte längre att vara olämplig och kommer att ingå i insatsdelen, om den är villig att delta.