Ridurre la coercizione in Norvegia (RECON) (RECON)

SFONDO:

In Norvegia, come in altre parti del mondo occidentale, ci sono state preoccupazioni per l'aumento del ricorso all'assistenza sanitaria mentale obbligatoria per i pazienti con gravi malattie mentali. C'è una crescente preoccupazione pubblica, tuttavia, nonostante le istruzioni esplicite del governo norvegese secondo cui i servizi sanitari dovrebbero ridurre l'uso della costrizione, i tassi non sono diminuiti. Lo studio Reducing Coercion in Norway (RECON) è progettato per sviluppare e testare un intervento, a livello municipale, per ridurre l'uso della costrizione.

La maggior parte dei rinvii al trattamento obbligatorio proviene dalle cure primarie. In Norvegia, sono gli oltre 400 comuni che detengono la responsabilità delle cure primarie. Ciò include team municipali multidisciplinari per la salute mentale, servizi per l'abuso di sostanze, assistenza sociale e servizi di medicina generale. A livello specialistico, quattro Aziende sanitarie regionali commissionano ad alcune Aziende sanitarie l'erogazione di cure specialistiche di salute mentale attraverso Ospedali per acuti e Centri psichiatrici distrettuali. Questi centri spesso collaborano, in modi diversi, con i servizi comunali.

I fornitori di servizi municipali sono spesso quelli in contatto più frequente con pazienti con gravi malattie mentali e saranno comunemente quelli che rilevano i primi segni di ricaduta. È importante sottolineare che i servizi municipali (di solito medici generici o servizi di emergenza fuori orario) fungeranno da guardiani per i ricoveri involontari, in quanto si riferiscono a servizi specialistici che possono quindi invocare la legge sulla salute mentale che sancisce la costrizione. Ciò suggerisce un potenziale per lo sviluppo di strategie all'interno dei servizi comunali per intervenire precocemente e possibilmente prevenire alcuni episodi di costrizione. Pochissime ricerche hanno indagato il ruolo svolto dai servizi municipali nella costrizione o sulle collaborazioni intersettoriali rilevanti. C'è anche una ricerca limitata sugli interventi ambulatoriali progettati per ridurre la compulsione. Una revisione sistematica potrebbe includere solo 15 studi sperimentali a livello internazionale. Piani di crisi congiunti, valutazioni del rischio e consulenza del personale sono stati individuati come interventi promettenti. Tuttavia, la maggior parte degli studi aveva campioni insufficienti o erano di qualità troppo scarsa per trarre conclusioni. Inoltre, tutti gli studi inclusi erano basati su servizi specialistici ambulatoriali.

L'intervento "Six Core Strategies", sviluppato per ridurre l'isolamento e la contenzione negli ospedali psichiatrici, ha mostrato effetti positivi. Le sei strategie coinvolte sono: sforzi strutturati per migliorare la leadership e il cambiamento organizzativo; uso dei dati per informare la pratica; sviluppo della forza lavoro; utilizzo di strumenti di isolamento e riduzione della contenzione; coinvolgimento dei pari, e; rigorose tecniche di debriefing. È stato implementato in sei paesi, con risultati positivi. Nessun equivalente è stato sviluppato per i servizi municipali. Gli utenti dei servizi e i medici in Norvegia, tuttavia, hanno suggerito potenziali strategie affinché i servizi municipali abbiano un impatto sui tassi di compulsione. Questi includono piani di crisi; incontri strutturati di reti di pazienti, spazi di contatto informale; referenti chiave per i pazienti; migliori capacità per la diagnosi precoce delle ricadute e; migliore collaborazione locale. Dato il ruolo potenziale dei comuni per ridurre l'uso della costrizione, sembra chiaro che siano necessarie ulteriori ricerche. RECON prende il modello Six Core Strategies come punto di partenza per sviluppare e testare un intervento basato sul comune per ridurre l'uso della costrizione.

OBIETTIVO Sviluppare, implementare e testare l'efficacia di un intervento su base municipale per ridurre l'uso della costrizione nei servizi di salute mentale, nei comuni con tassi di episodi di trattamento involontario superiori alla media nazionale.

L'obiettivo sarà raggiunto attraverso un approccio in due fasi.

OBIETTIVI E METODI FASE 1:

Al fine di facilitare il contributo delle parti interessate e fondare la ricerca su una comprensione approfondita delle strutture e dei processi di erogazione dei servizi municipali, gran parte dei dati per affrontare gli obiettivi 1-3 saranno raccolti attraverso un mix di metodi qualitativi.

1. Per identificare e garantire la partecipazione di comuni di medie dimensioni con livelli superiori alla media di episodi di trattamento involontario Comuni di medie dimensioni (20-50.000 abitanti), con tassi di coercizione superiori alla media e motivati ​​a modificare l'erogazione dei servizi per affrontare la coercizione, saranno reclutati per prendere parte allo studio. Si svolgerà nel periodo giugno-settembre 2019.
2. Per mappare i meccanismi della pratica corrente insieme ai servizi sanitari e sociali locali, agli utenti del servizio, ai caregiver familiari e ad altri soggetti interessati Verrà mappata la pratica corrente locale riguardo a quali servizi sono disponibili nei siti di intervento e come lavorano individualmente e in collaborazione con i pazienti con gravi disturbi mentali malattia. Particolare attenzione sarà rivolta ai processi nei servizi comunali che portano al coinvolgimento dei MMG e all'eventuale rinvio per valutazione per costrizione, e al modo in cui i pazienti vengono assistiti dopo la dimissione (alcuni dei quali soggetti a costrizione ambulatoriale). Nelle cinque sedi saranno realizzate interviste semi-strutturate e/o focus group con responsabili dei servizi dei servizi comunali di salute mentale e dipendenze (servizi ambulatoriali e abitativi), medici di base, servizi sociali e corrispondenti servizi dei CED territoriali e focus group con gli utenti del servizio e caregiver familiari. Questi dati saranno oggetto di analisi tematica. Saranno condotte analisi del contenuto dei piani di servizio pertinenti e di altri documenti che delineano la leadership e lo sviluppo della forza lavoro, la collaborazione di servizio e tutte le linee guida pertinenti. Si svolgerà nel periodo luglio-dicembre 2019.

3. Sviluppare un intervento su base municipale per ridurre la costrizione in collaborazione con i comuni e gli utenti del servizio.

   I dati raccolti saranno utilizzati nello sviluppo dell'intervento attraverso seminari di dialogo mediato con i servizi nei siti di intervento. Sulla base delle Six Core Strategies è probabile che i temi includeranno: leadership e cambiamento organizzativo; utilizzare i dati per informare la pratica; sviluppo della forza lavoro; uso di strumenti di riduzione dell'isolamento e della contenzione (nel contesto municipale ciò potrebbe includere piani di crisi, valutazione del rischio e strumenti di riduzione dell'escalation); coinvolgere i pari, e; rigorose tecniche di debriefing (molto probabilmente dopo un rinvio per la valutazione per la detenzione e/o dopo la dimissione dall'ospedale). Si svolgerà nel periodo gennaio-marzo 2020.

   OBIETTIVI E METODI, FASE 2:

4. Implementare e studiare l'intervento in cinque comuni L'intervento sviluppato nella Fase 1 sarà implementato dai servizi in cinque comuni, supportati dal gruppo di ricerca. Verranno condotte visite e contatti regolari in loco per monitorare i progressi e la fedeltà all'intervento nei siti di intervento. Ciò confluirà in una valutazione del processo che identificherà potenziali fattori facilitanti e barriere per un'implementazione di successo. Ciò avverrà nel periodo aprile 2020-aprile 2021.
5. Per testare l'effetto dell'intervento in uno studio controllato randomizzato a grappolo L'efficacia dell'intervento sarà misurata confrontando il cambiamento nei risultati tra l'intervento e il gruppo di controllo (differenza nella differenza). I dati sugli esiti saranno ottenuti aggregati a livello comunale, dal registro nazionale dei pazienti e misurati su tre periodi di tempo.

Le ipotesi principali sono che:

• Ci sarà una maggiore riduzione del tasso di prevalenza degli episodi di trattamento involontario nel braccio di intervento rispetto al braccio di controllo durante il periodo di intervento (vale a dire, Indice vs T1) (analisi primaria)
• Ci sarà una maggiore riduzione del tasso di prevalenza degli episodi di trattamento involontario nel braccio di intervento rispetto al braccio di controllo a lungo termine (vale a dire, Indice vs T2).

Allo stesso modo, i ricercatori ipotizzano che la variazione degli esiti secondari sarà maggiore nel braccio di intervento rispetto al braccio di controllo durante il periodo di intervento (vale a dire, Indice vs T1) e a lungo termine (vale a dire, Indice vs T2)

CONSIDERAZIONI SULLE DIMENSIONI DEL CAMPIONE Chiedere ai comuni di prendere parte a un programma di ricerca in base al quale sono tenuti a modificare le pratiche attuali può essere vissuto come impegnativo. Come spiegato sopra, il personale di ricerca sosterrà i comuni per tutto il tempo. È quindi necessario mantenere il numero di cluster a una dimensione gestibile.

Poiché i dati sugli esiti saranno aggregati a livello di comune, il calcolo della potenza a livello di paziente è precluso. Sulla base delle statistiche attuali, un comune di medie dimensioni registra ogni anno 40-100 ricoveri involontari e 12-30 episodi di costrizione ambulatoriale. Saranno presi di mira i comuni con tassi di trattamento obbligatorio superiori alla media per 10.000 abitanti, con l'obiettivo di includere cinque comuni nel braccio di intervento e cinque nel braccio di controllo. Ciò dovrebbe essere sufficiente per fornire stime stabili delle misure di esito primarie e secondarie.

ANALISI STATISTICHE I tassi di prevalenza nei bracci di intervento e di controllo durante i periodi Indice, T1 e T2 saranno calcolati e presentati insieme con intervalli di confidenza al 95%. Le differenze tra l'intervento e il braccio di controllo nella variazione del tasso di prevalenza dall'Indice al periodo T1 (come analisi primaria) e dall'Indice al periodo T2 saranno valutate mediante z-test per le proporzioni. La variazione della durata complessiva degli episodi di trattamento involontario sarà confrontata tra l'intervento e il braccio di controllo mediante t-test per campioni indipendenti. Anche se i dati disponibili saranno aggregati a livello di comune, conoscendo la dimensione di ciascun comune, il numero di episodi, la durata media degli episodi e la deviazione standard per tale durata degli episodi, sarà possibile utilizzare i suddetti test. Saranno prese in considerazione analisi esplorative che confrontano i risultati tra i periodi T1 e T2.

CONSENSO

• In ogni cluster, il consenso alla partecipazione sarà ottenuto dal responsabile dei servizi di salute mentale municipali
• Tutti i professionisti, i pazienti e gli assistenti familiari che partecipano alle attività di ricerca qualitativa nella Fase 1 forniranno il consenso informato individuale prima dell'arruolamento
• Tutte le misure di esito primarie e secondarie saranno raccolte dalle cartelle cliniche dei pazienti norvegesi e saranno aggregate a livello municipale. Non essendo prevista alcuna attività di ricerca nei siti di controllo, non sarà richiesto alcun consenso.

RANDOMIZZAZIONE:

La randomizzazione dei comuni ammissibili è avvenuta prima di invitare i comuni agli interventi a partecipare come segue. Tutti i comuni che hanno soddisfatto i criteri di inclusione (n=28) sono stati classificati in ordine decrescente dei tassi di ammissione involontaria per 10.000 abitanti. Nei casi in cui due o più comuni limitrofi erano presenti in tale elenco (n=7), sono stati esclusi quelli con l'aliquota più bassa. Ciò ha lasciato un elenco di 21 comuni. È stata applicata la stratificazione a coppie per cui sono stati abbinati il ​​primo e il secondo comune della lista, numero 3 e 4, numero 5 e 6 ecc. All'interno di ciascuna coppia, un comune è stato estratto a sorte per partecipare al braccio di intervento e l'altro è stato assegnato al braccio di controllo. Se un comune assegnato al braccio di intervento rifiuta di partecipare, il comune di controllo non sarà incluso. Era importante evitare un'ampia diffusione in termini di tasso di ricoveri involontari. Pertanto, se un comune assegnato al braccio di intervento rifiuta la partecipazione e il suo comune limitrofo è stato escluso, quel comune limitrofo non sarà più ineleggibile e sarà incluso nel braccio di intervento, se disposto a partecipare.