Redusere tvang i Norge (RECON) (RECON)

BAKGRUNN:

I Norge, som i andre deler av den vestlige verden, har det vært bekymring for økt bruk av tvungent psykisk helsevern for pasienter med alvorlige psykiske lidelser. Det er økende offentlig bekymring, men til tross for den eksplisitte instruksen fra den norske regjeringen om at helsetjenester bør redusere bruken av tvang, har ikke satsene gått ned. Studien Reduserende tvang i Norge (RECON) er laget for å utvikle og teste en intervensjon, på kommunalt nivå, for å redusere bruken av tvang.

De fleste henvisninger til tvungen behandling kommer fra primærhelsetjenesten. I Norge er det de 400+ kommunene som har ansvaret for primærhelsetjenesten. Dette inkluderer tverrfaglige kommunale psykiske helseteam, rustilbud, sosialomsorg og fastlegetjenester. På spesialistnivå gir fire regionale helsemyndigheter en rekke helseforetak i oppdrag å levere spesialist i psykisk helsevern gjennom akuttsykehus og distriktspsykiatriske sentre. Disse sentrene samarbeider ofte, på ulike måter, med kommunale tjenester.

Kommunale tjenesteytere er ofte de som har hyppigst kontakt med pasienter med alvorlige psykiske lidelser, og vil ofte være de som oppdager tidlige tegn på tilbakefall. Viktigere er at kommunale tjenester (vanligvis fastleger eller legevakt) vil fungere som portvakter ved tvangsinnleggelser, da de viser til spesialisttjenester som da kan påberope seg psykisk helsevernloven som sanksjonerer tvang. Dette tyder på et potensial for å utvikle strategier innen kommunale tjenester for å gripe inn tidlig og eventuelt forhindre enkelte tvangsepisoder. Svært lite forskning har undersøkt rollen kommunale tjenester spiller i tvangen eller på relevante tverrsektorielle samarbeid. Det er også begrenset forskning på polikliniske intervensjoner designet for å redusere tvang. En systematisk oversikt kunne bare omfatte 15 eksperimentelle studier internasjonalt. Felles kriseplaner, risikovurderinger og rådgivning av personalet ble identifisert som lovende intervensjoner. Imidlertid hadde de fleste studiene utilstrekkelige prøver eller var av for dårlig kvalitet til å trekke konklusjoner. Dessuten var alle inkluderte studier basert på polikliniske spesialtjenester.

Intervensjonen 'Six Core Strategies', utviklet for å redusere tilbaketrukkethet og tilbakeholdenhet på psykiatriske sykehus, har vist positive effekter. De seks involverte strategiene er: strukturert innsats for å forbedre lederskap og organisatoriske endringer; bruk av data for å informere praksis; arbeidsstyrke utvikling; bruk av verktøy for å redusere isolasjon og tilbakeholdenhet; involvering av jevnaldrende, og; strenge debriefingsteknikker. Den har blitt implementert i seks land, med positive resultater. Det er ikke utviklet tilsvarende for kommunale tjenester. Tjenestebrukere og klinikere i Norge har imidlertid foreslått potensielle strategier for kommunale tjenester for å påvirke tvangsraten. Disse inkluderer kriseplaner; strukturerte møter i pasientnettverk, rom for uformell kontakt; nøkkelkontaktpersoner for pasienter; forbedrede ferdigheter for tidlig oppdagelse av tilbakefall og; forbedret lokalt samarbeid. Gitt kommunenes potensielle rolle for å redusere bruken av tvang, synes det klart at det er behov for ytterligere forskning. RECON tar utgangspunkt i Six Core Strategies-modellen for å utvikle og teste en kommunebasert intervensjon for å redusere bruken av tvang.

FORMÅL Å utvikle, implementere og teste effektiviteten av en kommunebasert intervensjon for å redusere bruken av tvang i psykisk helsevern, i kommuner med rater av ufrivillige behandlingsepisoder over landsgjennomsnittet.

Målet vil nås gjennom en to-trinns tilnærming.

MÅL OG METODER Trinn 1:

For å legge til rette for innspill fra interessenter og for å forankre forskningen i en grundig forståelse av strukturene og prosessene for kommunal tjenestelevering, vil mye av dataene for å møte mål 1-3 samles inn gjennom en blanding av kvalitative metoder.

1. For å identifisere og sikre deltakelse av mellomstore kommuner med over gjennomsnittet nivåer av tvangsbehandlingsepisoder Mellomstore kommuner (20-50 000 innbyggere), med over gjennomsnittet tvangsrater og motivert til å endre tjenestetilbudet for å takle tvang, vil bli rekruttert til å ta del i studiet. Dette vil skje i perioden juni-september 2019.
2. For å kartlegge mekanikken i dagens praksis sammen med lokale helse- og sosialtjenester, tjenestebrukere, pårørende og andre interessenter Lokal gjeldende praksis skal kartlegges for hvilke tjenester som finnes på tiltaksstedene og hvordan de arbeider individuelt og i samarbeid med pasienter med alvorlig psykisk utvikling. sykdom. Det vil særlig bli fokusert på prosessene i kommunale tjenester som fører til involvering av fastleger og eventuell henvisning til utredning for tvang, og hvordan pasienter ivaretas etter utskrivning (noen av dem underlagt poliklinisk tvang). På tvers av de fem nettstedene vil det bli gjennomført semistrukturerte intervjuer og/eller fokusgrupper med tjenesteledere i kommunale psykiske helse- og rustjenester (polikliniske og boligtjenester), fastleger, sosialtjenester og tilsvarende tjenester i de lokale DPCene og fokusgrupper med tjenestebrukere og pårørende. Disse dataene vil bli gjenstand for tematisk analyse. Det vil bli utført innholdsanalyser av relevante tjenesteplaner og andre dokumenter som skisserer leder- og arbeidsstyrkeutvikling, tjenestesamarbeid og eventuelle relevante retningslinjer. Dette vil skje i perioden juli-desember 2019.

3. Å utvikle et kommunebasert tiltak for å redusere tvang i samarbeid med kommuner og tjenestebrukere.

   Dataene som samles inn vil bli brukt i utviklingen av intervensjonen gjennom medierte dialogseminarer med tjenester på intervensjonsstedene. Basert på de seks kjernestrategiene er det sannsynlig at temaer vil omfatte: ledelse og organisasjonsendring; bruke data for å informere praksis; arbeidsstyrke utvikling; bruk av verktøy for å redusere tilbakeholdenhet og tilbakeholdenhet (i kommunale omgivelser kan dette inkludere kriseplaner, risikovurdering og deeskaleringsverktøy); involvere jevnaldrende, og; strenge debriefingsteknikker (mest sannsynlig etter en henvisning til vurdering for internering og/eller etter utskrivning fra sykehus). Dette vil skje i perioden januar-mars 2020.

   MÅL OG METODER, Trinn 2:

4. Å implementere og studere intervensjonen i fem kommuner Intervensjonen utviklet i trinn 1 vil bli implementert av tjenester i fem kommuner, støttet av forskningsteamet. Regelmessige besøk og kontakter vil bli gjennomført for å overvåke fremdrift og troskap til intervensjonen på intervensjonsstedene. Dette vil føre til en prosessevaluering som vil identifisere potensielle tilretteleggingsfaktorer og barrierer for vellykket implementering. Dette vil finne sted i perioden april 2020- april 2021.
5. For å teste effekten av intervensjonen i en klynge-randomisert kontrollert studie Effektiviteten av intervensjonen vil bli målt ved å sammenligne endringen i utfall mellom intervensjonen og kontrollgruppen (forskjell i forskjell). Utfallsdata vil innhentes aggregert på kommunenivå, fra Nasjonalt pasientregister og måles over tre tidsperioder.

Hovedhypotesene er at:

• Det vil være en større reduksjon i prevalensraten for ufrivillige behandlingsepisoder i intervensjonsarmen sammenlignet med kontrollarmen i løpet av intervensjonsperioden (dvs. Indeks vs T1) (primæranalyse)
• Det vil være en større reduksjon i prevalensraten for ufrivillige behandlingsepisoder i intervensjonsarmen sammenlignet med kontrollarmen på lengre sikt (dvs. Indeks vs T2).

Etterforskerne antar på samme måte at endringen i sekundære utfall vil være større i intervensjonsarmen enn kontrollarmen i løpet av intervensjonsperioden (dvs. Indeks vs T1) og på lengre sikt (dvs. Indeks vs T2)

EKSEMPELSTØRRELSESHENSYN Å be kommunene om å delta i et forskningsprogram der de er pålagt å endre gjeldende praksis vil sannsynligvis oppleves som krevende. Som forklart ovenfor vil forskningsansatte støtte kommunene hele veien. Det er derfor nødvendig å holde antallet klynger på en overkommelig størrelse.

Fordi utfallsdata vil aggregeres på kommunenivå, er effektberegning på pasientnivå utelukket. Basert på dagens statistikk har en mellomstor kommune 40-100 tvangsinnleggelser og 12-30 episoder med poliklinisk tvang hvert år. Kommuner med over gjennomsnittlig tvangsbehandling per 10 000 innbyggere vil bli målrettet, med mål om å inkludere fem kommuner i intervensjonsarmen og fem i kontrollarmen. Dette bør være tilstrekkelig til å gi stabile estimater av de primære og sekundære utfallsmålene.

STATISTISKE ANALYSER Prevalensrater i intervensjonen og kontrollarmene under indeks-, T1- og T2-periodene vil bli beregnet og presentert sammen med 95 % konfidensintervaller. Forskjeller mellom intervensjonen og kontrollarmen i endringen i prevalensrate fra Indeks til T1-perioden (som primæranalyse) og Indeksen til T2-perioden vil bli vurdert ved z-test for proporsjoner. Endring i total varighet av ufrivillige behandlingsepisoder vil bli sammenlignet mellom intervensjonen og kontrollarmen ved uavhengige prøver t-test. Selv om de tilgjengelige dataene vil bli aggregert på kommunenivå, vil antall episoder, gjennomsnittlig lengde på episoder og standardavvik for disse lengden på episodene, med kjennskap til størrelsen på hver kommune, muliggjøre bruk av de nevnte testene. Utforskende analyser som sammenligner utfall mellom T1- og T2-perioder vil bli vurdert.

SAMTYKKE

• I hver klynge vil det innhentes samtykke til deltakelse fra ansvarlig for kommunale psykiske helsetjenester
• Alle fagpersoner, pasienter og pårørende som deltar i kvalitative forskningsaktiviteter i trinn 1 vil gi individuelt informert samtykke før påmelding
• Alle primære og sekundære utfallsmål vil samles inn fra Norsk pasientjournal og aggregeres på kommunenivå. Ettersom ingen forskningsaktivitet vil finne sted på kontrollsteder, vil det ikke bli bedt om samtykke.

RANDOMISERING:

Randomisering av kvalifiserte kommuner skjedde i forkant av å invitere intervensjonskommuner til å delta som følger. Alle kommuner som oppfylte inklusjonskriteriene (n=28) ble rangert i synkende rekkefølge etter antall tvangsinnleggelser per 10 000 innbyggere. I de tilfellene der to eller flere nabokommuner var på listen (n=7), ble de med lavest sats ekskludert. Dette etterlot en liste over 21kommuner. Det ble brukt paret stratifisering av hvilken paret første og andre kommune på listen ble paret, nummer 3 og 4, nummer 5 og 6 osv. Innenfor hvert par ble en kommune trukket tilfeldig ut til å delta i intervensjonsarmen og den andre ble allokert til kontrollarmen. Dersom en kommune som er tildelt tiltaksarmen avslår å delta, vil kontrollkommunen ikke være med. Det var viktig å unngå stor spredning når det gjelder frekvensen av tvangsinnleggelser. Derfor, hvis en kommune som er allokert til intervensjonsarmen avslår deltakelse og nabokommunen deres har blitt ekskludert, vil den nabokommunen ikke lenger være kvalifisert og vil bli inkludert i intervensjonsarmen, hvis den er villig til å delta.