Verringerung des Zwangs in Norwegen (RECON) (RECON)

HINTERGRUND:

In Norwegen, wie auch in anderen Teilen der westlichen Welt, gab es Bedenken hinsichtlich einer Zunahme der Inanspruchnahme der obligatorischen psychiatrischen Versorgung für Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen. Trotz der ausdrücklichen Anweisung der norwegischen Regierung, dass die Gesundheitsdienste die Anwendung von Zwang reduzieren sollten, gibt es jedoch wachsende öffentliche Besorgnis, die Raten sind nicht gesunken. Die Reducing Coercion in Norway-Studie (RECON) soll eine Intervention auf kommunaler Ebene entwickeln und testen, um die Anwendung von Zwang zu reduzieren.

Die meisten Überweisungen zur Zwangsbehandlung kommen aus der Primärversorgung. In Norwegen sind die über 400 Kommunen für die Grundversorgung zuständig. Dazu gehören multidisziplinäre kommunale Teams für psychische Gesundheit, Drogenmissbrauchsdienste, Sozialfürsorge und Hausarztdienste. Auf der Ebene der Fachärzte beauftragen vier regionale Gesundheitsbehörden eine Reihe von Gesundheitsstiftungen mit der Bereitstellung spezialisierter psychischer Gesundheitsversorgung durch Akutkrankenhäuser und psychiatrische Bezirkszentren. Diese Zentren arbeiten oft auf unterschiedliche Weise mit kommunalen Diensten zusammen.

Kommunale Dienstleister sind oft diejenigen, die am häufigsten mit Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen in Kontakt kommen, und sind in der Regel diejenigen, die frühe Anzeichen eines Rückfalls erkennen. Wichtig ist, dass städtische Dienste (normalerweise Allgemeinmediziner oder Notdienste außerhalb der Geschäftszeiten) als Torwächter für Zwangseinweisungen dienen, da sie sich auf spezialisierte Dienste beziehen, die sich dann auf das Gesetz zur psychischen Gesundheit berufen können, das Zwangsmaßnahmen sanktioniert. Dies legt ein Potenzial für die Entwicklung von Strategien innerhalb kommunaler Dienste nahe, um frühzeitig einzugreifen und möglicherweise einige Episoden von Zwangshandlungen zu verhindern. Die Rolle kommunaler Dienstleistungen bei der Zwangsführung oder entsprechende sektorenübergreifende Kooperationen sind bisher kaum erforscht. Es gibt auch begrenzte Forschung zu ambulanten Interventionen, die darauf abzielen, Zwänge zu reduzieren. Ein systematischer Review konnte international nur 15 experimentelle Studien einbeziehen. Als erfolgsversprechende Interventionen wurden gemeinsame Krisenpläne, Gefährdungsbeurteilungen und Personalberatung identifiziert. Die meisten Studien hatten jedoch unzureichende Stichproben oder waren von zu schlechter Qualität, um Schlussfolgerungen zu ziehen. Darüber hinaus basierten alle eingeschlossenen Studien auf spezialisierten ambulanten Diensten.

Die Intervention der „Sechs Kernstrategien“, die entwickelt wurde, um Abgeschiedenheit und Zurückhaltung in psychiatrischen Krankenhäusern zu reduzieren, hat positive Wirkungen gezeigt. Die sechs beteiligten Strategien sind: strukturierte Anstrengungen zur Verbesserung von Führung und organisatorischen Veränderungen; Verwendung von Daten zur Unterrichtung der Praxis; Personalentwicklung; Verwendung von Werkzeugen zur Reduzierung von Abgeschiedenheit und Zurückhaltung; Einbeziehung von Kollegen und; strenge Debriefing-Techniken. Es wurde in sechs Ländern mit positiven Ergebnissen umgesetzt. Für kommunale Dienstleistungen wurde kein Äquivalent entwickelt. Dienstnutzer und Kliniker in Norwegen haben jedoch mögliche Strategien für kommunale Dienste vorgeschlagen, um die Zwangsraten zu beeinflussen. Dazu gehören Krisenpläne; strukturierte Treffen von Patientennetzwerken, Räume für informellen Kontakt; wichtige Ansprechpartner für Patienten; verbesserte Fähigkeiten zur Früherkennung von Rückfällen und; verbesserte lokale Zusammenarbeit. Angesichts der potenziellen Rolle der Kommunen bei der Verringerung der Anwendung von Zwang scheint es klar, dass weitere Forschung erforderlich ist. RECON nimmt das Sechs-Kern-Strategien-Modell als Ausgangspunkt für die Entwicklung und Erprobung einer gemeindebasierten Intervention zur Verringerung der Anwendung von Zwang.

ZIEL Entwicklung, Umsetzung und Prüfung der Wirksamkeit einer gemeindebasierten Intervention zur Verringerung der Anwendung von Zwang in psychiatrischen Diensten in Gemeinden mit über dem Landesdurchschnitt liegenden Raten unfreiwilliger Behandlungsepisoden.

Das Ziel wird durch einen zweistufigen Ansatz erreicht.

ZIELE UND METHODEN STUFE 1:

Um den Input von Stakeholdern zu erleichtern und die Forschung auf ein gründliches Verständnis der Strukturen und Prozesse der Erbringung kommunaler Dienstleistungen zu gründen, werden viele der Daten zur Bewältigung der Ziele 1-3 durch eine Mischung aus qualitativen Methoden erhoben.

1. Um die Teilnahme von mittelgroßen Gemeinden mit überdurchschnittlich vielen unfreiwilligen Behandlungsepisoden zu identifizieren und sicherzustellen, werden mittelgroße Gemeinden (20-50.000 Einwohner) mit überdurchschnittlichen Zwangsraten und motiviert, die Leistungserbringung zu ändern, um Zwangsmaßnahmen zu bekämpfen, rekrutiert an der Studie teilnehmen. Diese findet im Zeitraum Juni bis September 2019 statt.
2. Kartierung der Mechanismen der aktuellen Praxis zusammen mit lokalen Gesundheits- und Sozialdiensten, Servicenutzern, pflegenden Angehörigen und anderen Interessengruppen. Die lokale aktuelle Praxis wird im Hinblick darauf kartiert, welche Dienste an den Interventionsorten verfügbar sind und wie sie individuell und gemeinsam mit Patienten mit schwerer psychischer Erkrankung arbeiten Erkrankung. Besonderes Augenmerk wird dabei auf die Prozesse in den kommunalen Diensten gelegt, die zur Einbindung von Hausärzten und einer möglichen Überweisung zur Zwangsbegutachtung führen, sowie zur Versorgung der Patientinnen und Patienten nach der Entlassung (teilweise unter ambulanter Zwangsführung). An den fünf Standorten werden halbstrukturierte Interviews und/oder Fokusgruppen mit Leistungsleitern in kommunalen psychischen Gesundheits- und Suchtdiensten (ambulante und Wohnungsdienste), Hausärzten, Sozialdiensten und entsprechenden Diensten in den lokalen DPCs und Fokusgruppen mit Dienstnutzern durchgeführt und pflegende Angehörige. Diese Daten werden einer thematischen Analyse unterzogen. Es werden Inhaltsanalysen relevanter Servicepläne und anderer Dokumente durchgeführt, in denen die Entwicklung von Führungskräften und Mitarbeitern, die Zusammenarbeit im Service und alle relevanten Richtlinien beschrieben werden. Diese findet im Zeitraum Juli-Dezember 2019 statt.

3. Entwicklung einer kommunalbezogenen Intervention zur Zwangsminderung in Zusammenarbeit mit Kommunen und Leistungsnutzern.

   Die gesammelten Daten werden bei der Entwicklung der Intervention durch vermittelte Dialogseminare mit Diensten in den Interventionsorten verwendet. Basierend auf den sechs Kernstrategien werden wahrscheinlich folgende Themen behandelt: Führung und organisatorische Veränderung; Verwendung von Daten zur Information der Praxis; Personalentwicklung; Einsatz von Instrumenten zur Reduzierung von Abgeschiedenheit und Zurückhaltung (im kommunalen Umfeld können dies Krisenpläne, Risikobewertungs- und Deeskalationsinstrumente umfassen); Gleichaltrige einbeziehen und; rigorose Nachbesprechungstechniken (höchstwahrscheinlich nach einer Überweisung zur Untersuchung der Inhaftierung und/oder nach der Entlassung aus dem Krankenhaus). Diese findet im Zeitraum Januar bis März 2020 statt.

   ZIELE UND METHODEN, STUFE 2:

4. Umsetzung und Untersuchung der Intervention in fünf Kommunen Die in Stufe 1 entwickelte Intervention wird von Diensten in fünf Kommunen mit Unterstützung des Forschungsteams umgesetzt. Regelmäßige Besuche vor Ort und Kontakte werden durchgeführt, um den Fortschritt und die Genauigkeit der Intervention an den Interventionsorten zu überwachen. Dies wird in eine Prozessbewertung einfließen, die potenzielle unterstützende Faktoren und Hindernisse für eine erfolgreiche Implementierung identifiziert. Dies wird im Zeitraum April 2020 - April 2021 stattfinden.
5. Um die Wirkung der Intervention in einer cluster-randomisierten kontrollierten Studie zu testen Die Wirksamkeit der Intervention wird gemessen, indem die Veränderung der Ergebnisse zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe verglichen wird (Differenz in Differenz). Ergebnisdaten werden aggregiert auf Gemeindeebene aus dem Nationalen Patientenregister bezogen und über drei Zeiträume gemessen.

Die wichtigsten Hypothesen lauten:

• Es wird eine stärkere Verringerung der Prävalenzrate von unfreiwilligen Behandlungsepisoden im Interventionsarm im Vergleich zum Kontrollarm während des Interventionszeitraums geben (d. h. Index vs. T1) (primäre Analyse)
• Langfristig wird es im Interventionsarm im Vergleich zum Kontrollarm eine stärkere Verringerung der Prävalenzrate unfreiwilliger Behandlungsepisoden geben (d. h. Index vs. T2).

Die Forscher gehen in ähnlicher Weise davon aus, dass die Änderung der sekundären Ergebnisse im Interventionsarm während des Interventionszeitraums (d. h. Index vs. T1) und längerfristig (d. h. Index vs. T2) größer sein wird als im Kontrollarm.

ÜBERLEGUNGEN ZUR PROBENGRÖSSE Kommunen aufzufordern, sich an einem Forschungsprogramm zu beteiligen, durch das sie aufgefordert werden, die derzeitige Praxis zu ändern, wird wahrscheinlich als anspruchsvoll empfunden. Wie oben erläutert, werden die Kommunen durchgängig von wissenschaftlichen Mitarbeitern unterstützt. Daher ist es notwendig, die Anzahl der Cluster überschaubar zu halten.

Da Ergebnisdaten auf Gemeindeebene aggregiert werden, ist eine Leistungsberechnung auf Patientenebene ausgeschlossen. Eine mittelgroße Kommune hat nach aktueller Statistik jährlich 40-100 Zwangseinweisungen und 12-30 ambulante Zwangseinweisungen. Gemeinden mit überdurchschnittlich hohen Zwangsbehandlungsraten pro 10.000 Einwohner werden anvisiert, mit dem Ziel, fünf Gemeinden in den Interventionsarm und fünf in den Kontrollarm aufzunehmen. Dies sollte ausreichen, um stabile Schätzungen der primären und sekundären Ergebnismaße zu erhalten.

STATISTISCHE ANALYSEN Prävalenzraten im Interventions- und Kontrollarm während der Index-, T1- und T2-Perioden werden berechnet und zusammen mit 95 %-Konfidenzintervallen dargestellt. Unterschiede zwischen dem Interventions- und dem Kontrollarm in der Veränderung der Prävalenzrate vom Index zum T1-Zeitraum (als Primäranalyse) und vom Index zum T2-Zeitraum werden durch einen z-Test für Anteile bewertet. Die Änderung der Gesamtdauer der unfreiwilligen Behandlungsepisoden wird zwischen dem Interventions- und dem Kontrollarm durch den t-Test unabhängiger Stichproben verglichen. Auch wenn die verfügbaren Daten auf Gemeindeebene aggregiert werden, ermöglichen die Kenntnis der Größe jeder Gemeinde, der Anzahl der Episoden, der mittleren Episodenlänge und der Standardabweichung für diese Episodenlänge die Verwendung der oben genannten Tests. Explorative Analysen, die Ergebnisse zwischen T1- und T2-Perioden vergleichen, werden in Betracht gezogen.

ZUSTIMMUNG

• In jedem Cluster wird die Zustimmung zur Teilnahme von der Person eingeholt, die für die kommunalen psychiatrischen Dienste zuständig ist
• Alle Fachleute, Patienten und pflegenden Angehörigen, die an qualitativen Forschungsaktivitäten in Stufe 1 teilnehmen, werden vor der Aufnahme eine individuelle Einverständniserklärung abgeben
• Alle primären und sekundären Ergebnismessungen werden aus den norwegischen Patientenakten gesammelt und auf kommunaler Ebene aggregiert. Da an Kontrollstandorten keine Forschungsaktivitäten stattfinden, wird keine Zustimmung eingeholt.

RANDOMISIERUNG:

Die Randomisierung der förderfähigen Kommunen erfolgte vor der Einladung der Interventionskommunen zur Teilnahme wie folgt. Alle Gemeinden, die die Einschlusskriterien erfüllten (n=28), wurden in absteigender Reihenfolge der Raten der Zwangseinweisungen pro 10.000 Einwohner geordnet. In den Fällen, in denen zwei oder mehr Nachbargemeinden auf dieser Liste standen (n=7), wurden diejenigen mit der niedrigsten Rate ausgeschlossen. Dies hinterließ eine Liste von 21 Gemeinden. Es wurde eine paarweise Schichtung angewendet, bei der die erste und die zweite Gemeinde auf der Liste gepaart wurden, Nummer 3 und 4, Nummer 5 und 6 usw. Innerhalb jedes Paares wurde zufällig eine Gemeinde für die Teilnahme am Interventionsarm und die andere dem Kontrollarm zugeteilt. Lehnt eine dem Interventionsarm zugeordnete Gemeinde die Teilnahme ab, wird die Kontrollgemeinde nicht einbezogen. Es war wichtig, eine große Streuung in Bezug auf die Rate der Zwangseinweisungen zu vermeiden. Wenn also eine dem Interventionsarm zugeordnete Gemeinde die Teilnahme ablehnt und ihre Nachbargemeinde ausgeschlossen wurde, ist diese Nachbargemeinde nicht länger nicht förderfähig und wird in den Interventionsarm aufgenommen, wenn sie zur Teilnahme bereit ist.