联合主动脉瓣和二尖瓣疾病的经导管治疗。主动脉 + 二尖瓣 TRAnsCatheter (AMTRAC) 瓣膜登记 (AMTRAC)

经导管主动脉瓣植入术 (TAVI) 在过去十年中彻底改变了严重主动脉瓣狭窄 (AS) 的治疗方法。 TAVI 的使用呈指数增长，目前治疗年轻和低风险患者的趋势预计将继续 [1]，TAVI 最终成为大多数严重 AS 患者的首选治疗方法。 在治疗预期寿命长于当前典型 TAVI 患者的年轻、风险较低的患者时，在选择首选治疗策略时，具有良好功能状态的长期预后与围手术期发病率一样重要。 因此，合并症，尤其是心脏合并症的治疗至关重要。

严重二尖瓣反流 (MR) 存在于大约 25% 的重度 AS 患者中 [2]，有多种病理生理机制将这两个实体联系起来 [3,4]。 明显的 MR 与接受外科主动脉瓣置换术 (SAVR) [5] 或 TAVI [6,7] 的患者的预后较差有关。 使用手术干预，AS 和 MR 都可以得到治疗（尽管以增加围手术期死亡率为代价）[8]，而在单个手术中使用经导管技术治疗两个瓣膜并不常见。 相当一部分 AS+MR 患者在 TAVI 后 MR 会有所降低 [2]，但与手术双瓣膜置换术不同 [6]，TAVI 后 MR 降低的预后益处尚未显示 [9] .这个问题对于适合手术的患者可能是最重要的，在考虑经导管与手术干预的利弊时，全外科瓣膜治疗的可行性可能是一个“决胜局”。

经导管二尖瓣置换术 (TMVR) 或修复术 (TMVr) 的 MR 经皮治疗选择正在扩大，临床经验也在增加 [1]，为 AS+MR 患者提供联合经皮治疗的选择 - 联合 TAVI + TMVR/r 程序，或先进行 TAVI，然后对单独 TAVI 后 MR 没有充分改善的患者进行 TMVR/r。 来自西班牙的一项针对接受 TAVI 的显着 MR 患者的多中心研究发现了 TAVI 后 MR 持续存在的两个预测因素（二尖瓣环直径 > 35.5 mm 和多探测器计算机断层扫描显示的二尖瓣装置钙化程度），并且还表明仅一小部分此类患者适合 TMVR/r，但这是基于少数患者 (n=177) [10]。

为了检查这种方法是否合适，需要解决几个证据缺口：

1. 描述目前接受主动脉 + 二尖瓣经导管心脏瓣膜手术的患者的特征和结果。
2. 更好地了解单独 TAVI 后 MR 回归的预测因子，从而估计适合 TMVR/r TAVI 后患者的比例
3. 检查 TAVI 后显着 MR 且随后接受 TMVR/r 的患者与留下进行医疗管理的患者的临床结果。

为了尝试解决这些问题，我们建议编制一个国际多中心注册中心，重点关注接受 TAVI 的显着 MR 患者 - AMTRAC 注册中心。

方法

在经导管瓣膜介入治疗方面经验丰富的介入心脏病学中心的多中心登记。 该注册表将分两个阶段建立（每个中心将选择是否希望参与两个阶段或仅参与初始阶段）：

阶段1：

收集接受 TAVI+TMVR/r（作为单一或分期手术）的患者的数据。

此阶段将重点评估执行 TAVI+TMVR/r 程序的可行性和安全性，并将解决 2 个临床问题：

1. 描述当前临床实践中接受 TAVI+TMVR/r 的患者的人口统计学、临床和影像学特征
2. 描述在当前临床实践中接受 TAVI+TMVR/r 的患者的临床结果（重点关注 30 天结果）

阶段2：

添加有关参与中心的总体 TAVI 人口的数据。

这一阶段将针对同时患有显着 MR 的 TAVI 患者的患病率、临床意义和最佳治疗策略进行评估，并将解决 5 个临床问题：

1. 接受 TAVI 的患者中显着 MR 的患病率
2. 单纯 TAVI 对这些患者 MR 的影响
3. 单纯 TAVI 后显着 MR 持续存在的预后影响
4. 单独 TAVI 后显着 MR 持续存在的患者特征（关于 MR 持续存在的 TAVI 前预测因子和 TAVI 后对 TMVR/r 的适用性）
5. 单独 TAVI 后接受 TMVR/r 的患者的结果

患者人数

纳入标准：

对于第 1 阶段：

TAVI+TMVR/r（作为单一或分期手术）。 TMVR/r 后至少 30 天的随访（除非已故） TAVI + TMVR/r 前后可用的 TTE 和/或 TOE 数据

对于第 2 阶段：

成功进行单独 TAVI 的患者 评估 TAVI 前后的 MR 等级

排除标准：

TAVI 后 30 天内死亡

患者的数据将通过每个参与中心的 TAVI 登记处收集，在患者个人详细信息匿名后，将使用简化的统一 CRF 表发送到协调中心（拉宾医疗中心），该表将分发给参与中心，这将包括基本临床、人口统计学、超声心动图和手术数据以及术后临床结果和超声心动图评估。

对于随后接受过 TMVR/r 的患者——有关术前影像学评估（TOE、MDCT）可用性的数据和后续 TTE 数据也将被收集。 在可能的情况下（根据每个中心的决定），我们会要求将隔离 TAVI 后显着 MR 患者的影像文件发送到协调中心，由影像 CoreLab 进行评估

研究终点

阶段1：

30 天死亡率（从 TMVR/r 之日起） 围手术期结果（根据 VARC II 标准） NYHA 等级 TMVR/r 后 30 天 MR 等级 TMVR/r 后 30 天

阶段2：

对于所有患者：

单独 TAVI 之前和之后的 MR 等级（TAVI 后至少 30 天） 围手术期结果（根据 VARC II 标准） 1、6、12 个月的总死亡率和 TAVI 后 NYHA 级别的最长可用随访时间为 1、6、12 、月和最长可用跟进（如果可用）

对于 TAVI 前 MR 显着的患者：

隔离 TAVI 后 MR 等级的回归 TMVR/r 的适用性

对于接受 TMVR/r 的患者：

TMVR/r 后的 MR 等级

定义

重要先生：

每个参与中心定义的 MR 等级 3/4（中等+）

TMVR/r:

使用任何可用的经皮装置进行 MR 治疗的经导管手术。

统计方法

阶段1：

使用适用于连续变量和计数 (%) 的分类变量的平均值 +/- SD / 中位数 + IQR 对基线特征进行汇总统计。

使用 Kaplan-Meier 曲线图形显示 30 天死亡率的累积风险 使用条形图图形显示 MR 等级从基线到 30 天的变化（使用卡方检验确定统计显着性）。

使用多变量调整逻辑回归模型确定与 30 天死亡率和 30 天 MR 持续时间相关的因素。

阶段2：

将在 TAVI 之前有/无显着 MR 的患者之间比较基线特征。 分类变量将报告为计数或百分比，连续数据报告为平均值±SD 或中位数（四分位间距），并使用 t 检验或连续变量的 Wilcoxon 和等级检验和分类变量的卡方检验进行比较。 根据 MR 类别的 1 年和长期死亡率概率将通过 Kaplan-Meier 曲线绘制，并通过对数秩检验比较累积事件。 将安装多变量调整的 cox 回归模型来检查 TAVI 后死亡率与基线 MR 类别的关联。

将重复仅限于基线时具有显着 MR 的患者的相同分析，以比较基线时具有显着 MR 且 MR 已/未进行孤立 TAVI 后的患者的特征和 TAVI 后死亡率。

为了确定 TAVI 后 MR 持久性的独立预测因子，我们将拟合一个多变量逻辑回归模型，其中 MR 持久性作为结果变量，所有相关的基线临床和影像学特征作为协变量。

对于 TAVI 后仍具有显着 MR 的所有患者，将在 CoreLab 审查所有可用影像数据（TTE/TOE/MDCT）后评估 TMVR/r 的适用性。

TAVI 后具有显着 MR 的患者的基线特征将在适合/不适合 TMVR/r 的患者之间进行比较，如上所述。

将针对接受 TMVR/r 的患者提供术前结果（住院并发症和 30 天死亡率）。

最后，将比较根据基线 MR 分层的 5 组患者的长期生存率（从 TAVI 之日起）、对 TAVI 的反应及其后续治疗策略（见图 1）：

1. 基线时无显着 MR
2. 基线显着 MR，隔离 TAVR 后回归
3. TAVI 后显着 MR 的持续存在，不适合 TMVR/r
4. TAVI 后持续存在显着 MR，适用于 TMVR/r，药物治疗
5. TAVI 后显着 MR 的持续存在，适用于 TMVR/r，用 TMVR/r 治疗

样本量 对于第 1 阶段，我们的目标是收集 50-100 名接受 TAVI + TMVR/r（作为单一或分期手术）的患者的数据。

根据 Cortes 等人 [10] 的数据，假设重度 MR 的基线患病率为 20%，TAVI 后有 40% 的持续存在，其中 13% 的病例适合 TMVR/r - 我们需要的样本量略低于10,000 例 TAVI 病例。 我们的目标是在该登记处包括至少 15-20 个高容量 TAVI 中心。