Tratamento Transcateter para Doença Combinada das Valvas Aórtica e Mitral. Registro de Válvulas Aortic+Mitral TRAnsCateter (AMTRAC) (AMTRAC)

O implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) revolucionou o tratamento da estenose aórtica (EA) grave na última década. O uso de TAVI está crescendo exponencialmente, e espera-se que a tendência atual de tratar pacientes mais jovens e de menor risco continue [1], com TAVI eventualmente se tornando o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com EA grave. Ao tratar pacientes mais jovens e de baixo risco, cuja expectativa de vida é maior do que a dos atuais pacientes típicos de TAVI, o prognóstico a longo prazo com bom estado funcional é tão significativo quanto a morbidade periprocedimento ao selecionar a estratégia de tratamento preferida. Consequentemente, o tratamento das comorbidades, especialmente as cardíacas, é de suma importância.

Regurgitação mitral (IM) significativa está presente em aproximadamente 25% dos pacientes com EA grave [2], existindo vários mecanismos fisiopatológicos que ligam as duas entidades [3,4]. IM significativa está associada a pior prognóstico em pacientes submetidos a cirurgia de substituição da valva aórtica (SAVR) [5] ou TAVI [6,7] . Usando uma intervenção cirúrgica, tanto a EA quanto a RM podem ser tratadas (embora a um custo de aumento da mortalidade perioperatória) [8], enquanto o tratamento de ambas as válvulas usando uma técnica transcateter em um único procedimento não é usual. Uma fração considerável de pacientes com AS+RM terá alguma redução na RM após TAVI [2], mas, diferentemente do caso de substituição cirúrgica da válvula dupla [6], o benefício prognóstico da redução da RM após TAVI ainda não foi demonstrado [9] .Essa questão pode ser de extrema importância em pacientes candidatos viáveis ​​à cirurgia, nos quais a viabilidade do tratamento valvular cirúrgico total pode ser um "desempate" quando se contemplam os prós e contras da intervenção transcateter vs. cirúrgica.

As opções de tratamento percutâneo para RM com substituição transcateter da válvula mitral (TMVR) ou reparo (TMVr) estão se expandindo e a experiência clínica está crescendo [1], aumentando a opção de um tratamento percutâneo combinado para pacientes com AS+RM - um TAVI + procedimento TMVR/r, ou realizar primeiro TAVI seguido por um TMVR/r para aqueles pacientes cuja RM não melhora suficientemente após um TAVI isolado. Um estudo multicêntrico da Espanha dedicado a pacientes com IM significativa submetidos a TAVI encontrou dois preditores para persistência de IM após TAVI (diâmetro do anel mitral > 35,5 mm e o grau de calcificação do aparelho mitral pela tomografia computadorizada multidetectores) e também sugeriu que apenas uma pequena fração desses pacientes será adequada para TMVR/r, mas isso foi baseado em um pequeno número de pacientes (n=177) [10].

Para examinar se tal abordagem é apropriada, várias lacunas de evidências precisarão ser abordadas:

1. descrevendo as características e os resultados de pacientes atuais submetidos a procedimentos valvulares cardíacos transcateter aórtico + mitral.
2. Melhor compreensão dos preditores de regressão de RM após TAVI isolado e, consequentemente, estimativa da fração de pacientes que serão adequados para TMVR/r pós TAVI
3. Examinar os resultados clínicos de pacientes com RM significativa pós-TAVI que subsequentemente foram submetidos a TMVR/r em comparação com aqueles deixados para tratamento médico.

Para tentar responder a essas questões, propomos compilar um registro multicêntrico internacional com foco em pacientes com IM significativa submetidos a TAVI - o registro AMTRAC.

Métodos

Um registro multicêntrico de centros de cardiologia intervencionista com experiência em intervenções valvares transcateter. Este cadastro será feito em 2 fases (cada centro escolherá se deseja participar em ambas as fases ou apenas na fase inicial):

Fase 1:

Coleta de dados de pacientes submetidos a TAVI+TMVR/r (como procedimento único ou em etapas).

Esta fase se concentrará na avaliação da viabilidade e segurança da realização de procedimentos TAVI+TMVR/r e abordará 2 questões clínicas:

1. Descrever as características demográficas, clínicas e de imagem de pacientes submetidos a TAVI+TMVR/r na prática clínica atual
2. Descrever os resultados clínicos (com foco nos resultados de 30 dias) de pacientes submetidos a TAVI+TMVR/r na prática clínica atual

Fase 2:

Adicionando dados sobre a população geral de TAVI dos centros participantes.

Esta fase será direcionada para avaliar a prevalência, significância clínica e estratégias de tratamento ideais de pacientes com TAVI que também sofrem de IM significativa e abordará 5 questões clínicas:

1. Prevalência de IM significativa em pacientes submetidos a TAVI
2. O efeito do TAVI isolado na RM nesses pacientes
3. O efeito prognóstico da persistência significativa de RM após TAVI isolado
4. As características dos pacientes com persistência de RM significativa após TAVI isolado (em relação aos preditores pré-TAVI de persistência de RM e adequação pós-TAVI para TMVR/r)
5. Os resultados de pacientes submetidos a TMVR/r após TAVI isolado

população de pacientes

Critério de inclusão:

Para a fase 1:

TAVI+TMVR/r (como procedimento único ou em etapas). Acompanhamento de pelo menos 30 dias após TMVR/r (a menos que falecido) Dados disponíveis de ETT e/ou TOE pré e pós TAVI + TMVR/r

Para a fase 2:

Pacientes submetidos a TAVI isolado com sucesso Avaliação do grau de RM antes e depois do TAVI

Critério de exclusão:

Morte dentro de 30 dias após o TAVI

Os dados do paciente serão coletados através dos registros TAVI de cada centro participante e, após o anonimato, os dados pessoais do paciente serão enviados ao centro coordenador (Rabin Medical Center) usando uma folha CRF uniforme simplificada que será distribuída aos centros participantes, isso incluirá dados clínicos, demográficos, ecocardiográficos e de procedimentos básicos, bem como resultados clínicos pós-procedimento e avaliação ecocardiográfica.

Para pacientes que se submeteram posteriormente a TMVR/r - dados sobre a disponibilidade de avaliação de imagem pré-procedimento (TOE, MDCT) e dados de acompanhamento de ETT também serão coletados. Quando possível (de acordo com a decisão de cada centro), solicitaríamos que os arquivos de imagem de pacientes com TAVI isolado pós-RM significativo fossem enviados ao centro coordenador para serem avaliados por um CoreLab de imagem

Pontos finais do estudo

Fase 1:

Mortalidade em 30 dias (a partir da data de TMVR/r) Resultados periprocedimentos (de acordo com os critérios VARC II) Classe NYHA 30 dias após TMVR/r Grau de RM 30 dias após TMVR/r

Fase 2:

Para todos os pacientes:

Grau de RM antes e após TAVI isolado (pelo menos 30 dias após TAVI) Resultados periprocedimentos (de acordo com os critérios VARC II) Mortalidade geral em 1,6,12 meses e acompanhamento mais longo disponível após TAVI classe NYHA em 1,6,12 , meses e acompanhamento mais longo disponível (quando disponível)

Para pacientes com RM significativa pré-TAVI:

Regressão do grau de RM após TAVI isolado Adequação para TMVR/r

Para pacientes submetidos a TMVR/r:

Grau de RM após TMVR/r

Definições

RM significativa:

RM grau 3/4 (moderado+) conforme definido por cada centro participante

TMVR/r:

Procedimento transcateter para o tratamento de RM usando qualquer dispositivo percutâneo disponível.

Métodos estatísticos

Fase 1:

Estatísticas resumidas das características da linha de base usando média +/- DP / mediana + IQR conforme apropriado para variáveis ​​contínuas e contagens (%) para variáveis ​​categóricas.

Exibição gráfica do risco cumulativo de mortalidade em 30 dias usando curvas de Kaplan-Meier Exibição gráfica da alteração no grau da RM desde o início até 30 dias usando gráficos de barras (usando o teste Qui-quadrado para determinar a significância estatística).

Identificar fatores associados à mortalidade em 30 dias e persistência de RM em 30 dias usando um modelo de regressão logística multivariada ajustada.

Fase 2:

As características basais serão comparadas entre pacientes com/sem RM significativa antes do TAVI. variáveis ​​categóricas serão relatadas como contagens ou porcentagens, dados contínuos como média ± DP ou mediana (intervalo interquartílico) conforme apropriado e comparados usando o teste t ou o teste de classificação de soma de Wilcoxon para variáveis ​​contínuas e o teste Qui-quadrado para variáveis ​​categóricas conforme apropriado. As probabilidades de mortalidade de 1 ano e longo prazo de acordo com a categoria de RM serão plotadas por curvas de Kaplan-Meier, com comparação de eventos cumulativos pelo teste de log-rank. Um modelo de regressão de cox multivariado ajustado será ajustado para examinar a associação da mortalidade pós-TAVI com a categoria basal de RM.

A mesma análise, restrita a pacientes com RM significativa no início do estudo, será repetida para comparar as características e a mortalidade pós-TAVI entre aqueles com RM significativa no início, cujo RM tem/não tem TAVI pós-isolado.

Para identificar preditores independentes de persistência de RM após TAVI, devemos ajustar um modelo de regressão logística multivariada com persistência de RM como variável de resultado e todas as características clínicas e de imagem basais relevantes como covariáveis.

Para todos os pacientes que permaneceram com RM significativa após o TAVI, a adequação para TMVR/r será avaliada após a revisão do CoreLab de todos os dados de imagem disponíveis (TTE/TOE/MDCT).

As características basais de pacientes com RM significativa pós-TAVI serão comparadas entre aquelas adequadas/inadequadas para TMVR/r conforme descrito acima.

Os resultados pré-procedimento (em complicações hospitalares e mortalidade em 30 dias) serão apresentados para os pacientes submetidos a TMVR/r.

Finalmente, a sobrevida a longo prazo (a partir da data do TAVI) será comparada entre 5 grupos de pacientes estratificados de acordo com sua RM basal, sua resposta ao TAVI e sua subsequente estratégia de tratamento (ver Figura 1):

1. Sem RM significativa na linha de base
2. RM significativa no início do estudo com regressão após TAVR isolado
3. Persistência de RM significativa após TAVI, inadequada para TMVR/r
4. Persistência de RM significativa após TAVI, adequado para TMVR/r, tratado clinicamente
5. Persistência de RM significativa após TAVI, adequado para TMVR/r, tratado com TMVR/r

Tamanho da amostra Para a fase 1, nosso objetivo é coletar dados de 50 a 100 pacientes submetidos a TAVI + TMVR/r (como procedimento único ou em etapas).

Com base nos dados de Cortes et al [10], assumindo uma prevalência inicial de 20% para RM grave, com 40% de persistência pós-TAVI e 13% dos casos adequados para TMVR/r - precisaríamos de um tamanho de amostra de pouco menos de 10.000 casos de TAVI. Nosso objetivo é incluir pelo menos 15 a 20 centros de TAVI de alto volume neste registro.