Transkatheterbehandlung bei kombinierter Aorten- und Mitralklappenerkrankung. Das Aortic+Mitral TRAnsCatheter (AMTRAC) Valve Registry (AMTRAC)

Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) hat die Behandlung schwerer Aortenstenose (AS) in den letzten zehn Jahren revolutioniert. Der Einsatz von TAVI nimmt exponentiell zu, und der aktuelle Trend zur Behandlung jüngerer Patienten mit geringerem Risiko wird sich voraussichtlich fortsetzen [1], wobei TAVI schließlich zur Behandlung der Wahl für die Mehrheit der Patienten mit schwerer AS werden wird. Bei der Behandlung jüngerer Patienten mit geringerem Risiko, deren Lebenserwartung länger ist als die der derzeitigen typischen TAVI-Patienten, ist eine Langzeitprognose mit gutem Funktionsstatus ebenso wichtig wie eine periprozedurale Morbidität bei der Auswahl der bevorzugten Behandlungsstrategie. Daher ist die Behandlung von Komorbiditäten, insbesondere kardialen Komorbiditäten, von größter Bedeutung.

Eine signifikante Mitralinsuffizienz (MR) liegt bei etwa 25 % der Patienten mit schwerer AS vor [2], es gibt mehrere pathophysiologische Mechanismen, die die beiden Entitäten verbinden [3,4]. Eine signifikante MR ist mit einer schlechteren Prognose bei Patienten verbunden, die sich entweder einem chirurgischen Aortenklappenersatz (SAVR) [5] oder einer TAVI [6,7] unterziehen. Durch einen chirurgischen Eingriff können sowohl AS als auch MR behandelt werden (allerdings auf Kosten einer erhöhten perioperativen Mortalität) [8], während die Behandlung beider Klappen mit einer Transkatheter-Technik in einem einzigen Eingriff nicht üblich ist. Ein beträchtlicher Teil der Patienten mit AS+MR wird nach TAVI eine gewisse Reduktion der MR aufweisen [2], aber im Gegensatz zum chirurgischen Doppelklappenersatz [6] wurde der prognostische Nutzen der MR-Reduktion nach TAVI noch nicht gezeigt [9] .Dieses Problem kann bei Patienten, die geeignete chirurgische Kandidaten sind, von größter Bedeutung sein, bei denen die Durchführbarkeit einer vollständigen chirurgischen Herzklappenbehandlung ein „Tiebreaker“ sein kann, wenn es um die Erwägung der Vor- und Nachteile eines Transkatheters gegenüber einem chirurgischen Eingriff geht.

Die perkutanen Behandlungsoptionen für MI mit entweder Transkatheter-Mitralklappenersatz (TMVR) oder Reparatur (TMVr) erweitern sich und die klinische Erfahrung wächst [1], was die Option für eine kombinierte perkutane Behandlung für Patienten mit AS+MR erhöht – entweder eine kombinierte TAVI + TMVR/r-Verfahren oder Durchführung einer TAVI zuerst, gefolgt von einer TMVR/r für diejenigen Patienten, deren MR sich nach einer isolierten TAVI nicht ausreichend verbessert. Eine multizentrische Studie aus Spanien, die Patienten mit signifikanter MR gewidmet war, die sich einer TAVI unterzogen, fand zwei Prädiktoren für die Persistenz einer MR nach einer TAVI (Durchmesser des Mitralrings von > 35,5 mm und der Grad der Verkalkung des Mitralapparats durch Multidetektor-Computertomographie) und schlug auch nur dies vor ein kleiner Teil dieser Patienten wird für TMVR/r geeignet sein, aber dies basierte auf einer kleinen Anzahl von Patienten (n = 177) [10].

Um zu prüfen, ob ein solcher Ansatz angemessen ist, müssen mehrere Beweislücken geschlossen werden:

1. Beschreibung der Merkmale und Ergebnisse aktueller Patienten, die sich Aorten- und Mitral-Transkatheter-Herzklappenverfahren unterziehen.
2. Besseres Verständnis der Prädiktoren für eine MR-Regression nach einer isolierten TAVI und folglich eine Abschätzung des Anteils der Patienten, die für eine TMVR/r nach einer TAVI geeignet sind
3. Untersuchung der klinischen Ergebnisse von Patienten mit signifikanter MI nach TAVI, die sich anschließend einer TMVR/r unterzogen, im Vergleich zu Patienten, die der medizinischen Behandlung überlassen wurden.

Um diese Fragen zu beantworten, schlagen wir vor, ein internationales multizentrisches Register zusammenzustellen, das sich auf Patienten mit signifikanter MI konzentriert, die sich einer TAVI unterziehen - das AMTRAC-Register.

Methoden

Ein multizentrisches Register interventioneller kardiologischer Zentren mit Erfahrung in Transkatheter-Klappeneingriffen. Dieses Register wird in 2 Phasen eingerichtet (jedes Zentrum entscheidet, ob es an beiden Phasen oder nur an der Anfangsphase teilnehmen möchte):

Phase 1:

Sammeln von Daten über Patienten, die sich einer TAVI+TMVR/r unterzogen haben (entweder als Einzel- oder Stufenverfahren).

Diese Phase konzentriert sich auf die Bewertung der Durchführbarkeit und Sicherheit der Durchführung von TAVI+TMVR/r-Verfahren und befasst sich mit 2 klinischen Fragen:

1. Beschreibung der demografischen, klinischen und bildgebenden Merkmale von Patienten, die sich TAVI+TMVR/r in der aktuellen klinischen Praxis unterziehen
2. Beschreibung der klinischen Ergebnisse (mit Schwerpunkt auf 30-Tage-Ergebnissen) von Patienten, die sich TAVI+TMVR/r in der aktuellen klinischen Praxis unterziehen

Phase 2:

Hinzufügen von Daten zur TAVI-Gesamtpopulation der teilnehmenden Zentren.

Diese Phase richtet sich auf die Beurteilung der Prävalenz, der klinischen Bedeutung und der optimalen Behandlungsstrategien von TAVI-Patienten, die auch an einer signifikanten MI leiden, und befasst sich mit 5 klinischen Fragen:

1. Die Prävalenz signifikanter MR bei Patienten, die sich einer TAVI unterziehen
2. Die Wirkung einer isolierten TAVI auf die MR bei diesen Patienten
3. Der prognostische Effekt einer signifikanten MR-Persistenz nach isolierter TAVI
4. Die Charakteristika von Patienten mit Persistenz einer signifikanten MI nach isolierter TAVI (in Bezug auf Prä-TAVI-Prädiktoren der MR-Persistenz und Post-TAVI-Eignung für TMVR/r)
5. Die Ergebnisse von Patienten, die sich einer TMVR/r nach einer isolierten TAVI unterziehen

Patientenpopulation

Einschlusskriterien:

Für Phase 1:

TAVI+TMVR/r (entweder als Einzel- oder Stufenverfahren). Follow-up von mindestens 30 Tagen nach TMVR/r (sofern nicht verstorben) Verfügbare TTE- und/oder EVG-Daten vor und nach TAVI + TMVR/r

Für Phase 2:

Patienten mit erfolgreicher isolierter TAVI-Beurteilung des MR-Grades vor und nach TAVI

Ausschlusskriterien:

Tod innerhalb von 30 Tagen nach TAVI

Die Patientendaten werden über die TAVI-Register jedes teilnehmenden Zentrums gesammelt und nach Anonymisierung der persönlichen Patientendaten an das koordinierende Zentrum (Rabin Medical Centre) gesendet, wobei ein optimiertes einheitliches CRF-Blatt verwendet wird, das an die teilnehmenden Zentren verteilt wird grundlegende klinische, demografische, echokardiografische und Verfahrensdaten sowie klinische Ergebnisse nach dem Eingriff und echokardiografische Beurteilung.

Bei Patienten, die sich anschließend einer TMVR/r unterzogen haben, werden auch Daten über die Verfügbarkeit einer präprozeduralen bildgebenden Beurteilung (TOE, MDCT) und nachfolgende TTE-Daten erhoben. Wenn möglich (entsprechend der Entscheidung jedes Zentrums), würden wir darum bitten, dass die Bildgebungsdateien für Patienten mit signifikanter MR nach isoliertem TAVI an das koordinierende Zentrum gesendet werden, um von einem bildgebenden CoreLab beurteilt zu werden

Studienendpunkte

Phase 1:

30-Tage-Sterblichkeit (ab dem Datum von TMVR/r) Periprozedurale Ergebnisse (gemäß den VARC-II-Kriterien) NYHA-Klasse 30 Tage nach TMVR/r MR-Grad 30 Tage nach TMVR/r

Phase 2:

Für alle Patienten:

Grad der MR vor und nach isolierter TAVI (mindestens 30 Tage nach TAVI) Periprozedurale Ergebnisse (gemäß den VARC-II-Kriterien) Gesamtmortalität nach 1, 6, 12 Monaten und längste verfügbare Nachsorge nach TAVI NYHA-Klasse bei 1, 6, 12 , Monate und längste verfügbare Nachverfolgung (falls verfügbar)

Für Patienten mit signifikanter MR vor TAVI:

Regression des MR-Grades nach isolierter TAVI Eignung für TMVR/r

Für Patienten, die sich einer TMVR/r unterziehen:

MR-Grad nach TMVR/r

Definitionen

Signifikante MR:

MR Grad 3/4 (moderat+) wie von jedem teilnehmenden Zentrum definiert

TMVR/r:

Transkatheterverfahren zur Behandlung von MR unter Verwendung eines beliebigen verfügbaren perkutanen Geräts.

statistische Methoden

Phase 1:

Zusammenfassende Statistik der Baseline-Merkmale unter Verwendung von Mittelwert +/- SD / Median + IQR, soweit angemessen für kontinuierliche Variablen und Anzahl (%) für kategoriale Variablen.

Grafische Darstellung des kumulativen Risikos für die 30-Tage-Sterblichkeit anhand von Kaplan-Meier-Kurven Grafische Darstellung der Änderung des MR-Grades von der Grundlinie bis zum 30. Tag anhand von Balkendiagrammen (unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests zur Bestimmung der statistischen Signifikanz).

Identifizieren von Faktoren, die mit der 30-Tage-Mortalität und der 30-Tage-Persistenz von MR verbunden sind, unter Verwendung eines multivariaten angepassten logistischen Regressionsmodells.

Phase 2:

Baseline-Charakteristika werden zwischen Patienten mit/ohne signifikanter MR vor TAVI verglichen. Kategoriale Variablen werden als Anzahl oder Prozentsätze, kontinuierliche Daten als Mittelwerte ±SD oder Median (Interquartilbereich) angegeben und gegebenenfalls mit dem t-Test oder dem Wilcoxon-Summen-Rang-Test für kontinuierliche Variablen und dem Chi-Quadrat-Test für kategoriale Variablen verglichen. Die 1-Jahres- und Langzeitsterblichkeitswahrscheinlichkeiten nach MR-Kategorie werden durch Kaplan-Meier-Kurven aufgetragen, mit Vergleich der kumulativen Ereignisse durch den Log-Rank-Test. Ein multivariates angepasstes Cox-Regressionsmodell wird angepasst, um die Assoziation der Post-TAVI-Mortalität mit der Baseline-MR-Kategorie zu untersuchen.

Dieselbe Analyse, die auf Patienten mit signifikanter MR zu Studienbeginn beschränkt ist, wird wiederholt, um die Merkmale und die Post-TAVI-Mortalität zwischen Patienten mit signifikanter MR zu Studienbeginn zu vergleichen, deren MR nach der isolierten TAVI eine/keine MR aufweist.

Um unabhängige Prädiktoren für die MR-Persistenz nach TAVI zu identifizieren, werden wir ein multivariates logistisches Regressionsmodell mit der MR-Persistenz als Ergebnisvariable und allen relevanten klinischen und bildgebenden Ausgangsmerkmalen als Kovariaten anpassen.

Bei allen Patienten, bei denen nach TAVI eine signifikante MR verblieb, wird die Eignung für TMVR/r nach CoreLab-Überprüfung aller verfügbaren Bildgebungsdaten (TTE/TOE/MDCT) bewertet.

Baseline-Charakteristika von Patienten mit signifikanter MR nach TAVI werden wie oben beschrieben zwischen denen verglichen, die für TMVR/r geeignet/ungeeignet sind.

Die Ergebnisse vor dem Eingriff (Krankenhauskomplikationen und 30-Tage-Sterblichkeit) werden für die Patienten präsentiert, die sich einer TMVR/r unterziehen.

Schließlich wird das Langzeitüberleben (ab dem Datum der TAVI) zwischen 5 Patientengruppen verglichen, die nach ihrer Ausgangs-MR, ihrem Ansprechen auf TAVI und ihrer anschließenden Behandlungsstrategie stratifiziert sind (siehe Abbildung 1):

1. Keine signifikante MR zu Studienbeginn
2. Signifikante MR zu Studienbeginn mit Regression nach isoliertem TAVR
3. Persistenz einer signifikanten MR nach TAVI, ungeeignet für TMVR/r
4. Persistenz einer signifikanten MR nach TAVI, geeignet für TMVR/r, medizinisch behandelt
5. Persistenz einer signifikanten MR nach TAVI, geeignet für TMVR/r, behandelt mit TMVR/r

Stichprobengröße Für Phase 1 ist es unser Ziel, Daten von 50-100 Patienten zu sammeln, die sich einer TAVI + TMVR/r (entweder als Einzel- oder Stufenverfahren) unterzogen haben.

Basierend auf den Daten von Cortes et al. [10], unter der Annahme einer Baseline-Prävalenz von 20 % für schwere MI, mit 40 % Persistenz nach TAVI und 13 % der Fälle, die für TMVR/r geeignet sind, bräuchten wir eine Stichprobengröße von knapp darunter 10.000 TAVI-Fälle. Unser Ziel ist es, mindestens 15-20 hochvolumige TAVI-Zentren in dieses Register aufzunehmen.