Transkatheterbehandeling voor gecombineerde aorta- en mitralisklepaandoeningen. Het Aorta+Mitral TRAnsCatheter (AMTRAC) klepregister (AMTRAC)

Transcatheter aortaklepimplantatie (TAVI) heeft de afgelopen tien jaar een revolutie teweeggebracht in de behandeling van ernstige aortaklepstenose (AS). Het gebruik van TAVI neemt exponentieel toe, en de huidige trend om jongere patiënten en patiënten met een lager risico te behandelen zal naar verwachting doorzetten [1], waarbij TAVI uiteindelijk de voorkeursbehandeling wordt voor de meeste ernstige AS-patiënten. Bij de behandeling van jongere patiënten met een lager risico, van wie de levensverwachting langer is dan die van de huidige typische TAVI-patiënten, is een langetermijnprognose met een goede functionele status even belangrijk als periprocedurele morbiditeit bij het selecteren van de voorkeursbehandelingsstrategie. Daarom is de behandeling van comorbiditeiten, met name cardiale comorbiditeiten, van het allergrootste belang.

Significante mitralisinsufficiëntie (MR) is aanwezig bij ongeveer 25% van de patiënten met ernstige AS [2], er zijn verschillende pathofysiologische mechanismen die de twee entiteiten met elkaar verbinden [3,4]. Significante MR wordt geassocieerd met een slechtere prognose bij patiënten die chirurgische aortaklepvervanging (SAVR) [5] of TAVI [6,7] ondergaan. Met behulp van een chirurgische ingreep kunnen zowel AS als MR worden behandeld (zij het ten koste van een verhoogde perioperatieve mortaliteit) [8], terwijl het niet gebruikelijk is om beide kleppen met een transkathetertechniek in één procedure te behandelen. Een aanzienlijk deel van de patiënten met AS+MR zal enige vermindering van MR hebben na TAVI [2], maar in tegenstelling tot het geval van chirurgische dubbele klepvervanging [6], is het prognostische voordeel van MR-reductie na TAVI nog niet aangetoond [9] Deze kwestie kan van het grootste belang zijn bij patiënten die levensvatbare chirurgische kandidaten zijn, bij wie de haalbaarheid van een totale chirurgische klepbehandeling een "tiebreaker" kan zijn bij het overwegen van de voor- en nadelen van transkatheter vs. chirurgische ingreep.

De percutane behandelingsopties voor MR met ofwel transcatheter mitralisklepvervanging (TMVR) of herstel (TMVr) nemen toe en de klinische ervaring groeit [1], waardoor de mogelijkheid voor een gecombineerde percutane behandeling voor patiënten met AS+MR - ofwel een gecombineerde TAVI + TMVR/r-procedure, of eerst TAVI uitvoeren gevolgd door een TMVR/r voor die patiënten bij wie de MR niet voldoende verbetert na een geïsoleerde TAVI. Een multicentrische studie uit Spanje, gewijd aan patiënten met significante MI die TAVI ondergingen, vond twee voorspellers voor persistentie van MI na TAVI (mitralisringdiameter van >35,5 mm en de mate van verkalking van het mitralisapparaat door computertomografie met meerdere detectoren), en suggereerde ook dat alleen een klein deel van dergelijke patiënten zal geschikt zijn voor TMVR/r, maar dit was gebaseerd op een klein aantal patiënten (n=177) [10].

Om te onderzoeken of een dergelijke aanpak geschikt is, moeten verschillende lacunes in het bewijsmateriaal worden aangepakt:

1. beschrijft de kenmerken en uitkomsten van huidige patiënten die aorta + mitralis transkatheter hartklepprocedures ondergaan.
2. Beter begrip van de voorspellers van MR-regressie na geïsoleerde TAVI en daardoor inschatting van het deel van de patiënten dat geschikt zal zijn voor TMVR/r na TAVI
3. Onderzoek van de klinische uitkomsten van patiënten met significante MR na TAVI die vervolgens TMVR/r ondergingen in vergelijking met degenen die voor medische behandeling waren vertrokken.

Om deze vragen te beantwoorden, stellen we voor om een ​​internationaal multicenter register samen te stellen dat zich richt op patiënten met significante MR die TAVI ondergaan - het AMTRAC-register.

methoden

Een multicenter register van interventionele cardiologiecentra die ervaring hebben met transkatheter-valvulaire interventies. Dit register zal in 2 fasen worden opgezet (elk centrum kiest zelf of het aan beide fasen wil deelnemen of alleen aan de initiële fase):

Fase 1:

Verzamelen van gegevens over patiënten die TAVI+TMVR/r hebben ondergaan (hetzij als eenmalige of gefaseerde procedure).

Deze fase richt zich op het beoordelen van de haalbaarheid en veiligheid van het uitvoeren van TAVI+TMVR/r-procedures en behandelt 2 klinische vragen:

1. Beschrijven van de demografische, klinische en beeldvormende kenmerken van patiënten die TAVI+TMVR/r ondergaan in de huidige klinische praktijk
2. Beschrijven van de klinische uitkomsten (met focus op 30 dagen uitkomsten) van patiënten die TAVI+TMVR/r ondergaan in de huidige klinische praktijk

Fase 2:

Gegevens toevoegen over de totale TAVI-populatie van de deelnemende centra.

Deze fase zal gericht zijn op het beoordelen van de prevalentie, de klinische betekenis en de optimale behandelingsstrategieën van TAVI-patiënten die ook aan significante MR lijden en zal 5 klinische vragen behandelen:

1. De prevalentie van significante MR bij patiënten die TAVI ondergaan
2. Het effect van geïsoleerde TAVI op MR bij deze patiënten
3. Het prognostische effect van significante MR-persistentie na geïsoleerde TAVI
4. De kenmerken van patiënten met persistentie van significante MR na geïsoleerde TAVI (met betrekking tot pre-TAVI-voorspellers van MR-persistentie en post-TAVI-geschiktheid voor TMVR/r)
5. De uitkomsten van patiënten die TMVR/r ondergingen na geïsoleerde TAVI

Patiëntenpopulatie

Inclusiecriteria:

Voor fase 1:

TAVI+TMVR/r (als een enkele of gefaseerde procedure). Follow-up van ten minste 30 dagen na TMVR/r (tenzij overleden) Beschikbare TTE- en/of TOE-gegevens voor en na TAVI + TMVR/r

Voor fase 2:

Patiënten die een succesvolle geïsoleerde TAVI ondergaan Beoordeling van MR-graad voor en na TAVI

Uitsluitingscriteria:

Overlijden binnen 30 dagen na TAVI

De gegevens van de patiënt worden verzameld via de TAVI-registers van elk deelnemend centrum en na anonimisering van de persoonlijke gegevens van de patiënt worden ze naar het coördinerende centrum (Rabin Medical Center) gestuurd met behulp van een gestroomlijnd uniform CRF-blad dat onder de deelnemende centra zal worden verspreid. basis klinische, demografische, echocardiografische en procedurele gegevens, evenals postprocedurele klinische resultaten en echocardiografische beoordeling.

Voor patiënten die vervolgens TMVR/r hebben ondergaan, zullen ook gegevens worden verzameld over de beschikbaarheid van pre-procedurele beeldvormende beoordeling (TOE, MDCT) en follow-up TTE-gegevens. Indien mogelijk (volgens de beslissing van elk centrum), zouden we vragen om de beeldvormingsbestanden voor patiënten met significante MR post-geïsoleerde TAVI naar het coördinatiecentrum te sturen om te worden beoordeeld door een beeldvormend CoreLab

Bestudeer eindpunten

Fase 1:

Sterfte na 30 dagen (vanaf de datum van TMVR/r) Periprocedurele uitkomsten (volgens de VARC II-criteria) NYHA-klasse 30 dagen na TMVR/r Graad van MR 30 dagen na TMVR/r

Fase 2:

Voor alle patiënten:

Graad MR vóór en na geïsoleerde TAVI (minstens 30 dagen na TAVI) Periprocedurele uitkomsten (volgens de VARC II-criteria) Totale mortaliteit na 1,6,12 maanden en langst beschikbare follow-up na TAVI NYHA-klasse op 1,6,12 , maanden en langst beschikbare follow-up (indien beschikbaar)

Voor patiënten met significante MR pre-TAVI:

Regressie van MR-graad na geïsoleerde TAVI Geschiktheid voor TMVR/r

Voor patiënten die TMVR/r ondergaan:

Graad van MR volgens TMVR/r

Definities

Significante MR:

MR graad 3/4 (matig+) zoals gedefinieerd door elk deelnemend centrum

TMVR/r:

Transkatheterprocedure voor de behandeling van MR met behulp van elk beschikbaar percutaan apparaat.

statistische methoden

Fase 1:

Samenvattingsstatistieken van de basiskenmerken met behulp van gemiddelde +/- SD / mediaan + IQR zoals van toepassing voor continue variabelen en tellingen (%) voor categorische variabelen.

Grafische weergave van het cumulatieve risico voor mortaliteit na 30 dagen met behulp van Kaplan-Meier-curven Grafische weergave van verandering in MR-graad van baseline tot 30 dagen met behulp van staafdiagrammen (met behulp van de Chi-kwadraat-test om statistische significantie te bepalen).

Identificeren van factoren geassocieerd met 30 dagen mortaliteit en 30 dagen persistentie van MR met behulp van een multivariaat aangepast logistisch regressiemodel.

Fase 2:

Basislijnkenmerken zullen worden vergeleken tussen patiënten met/zonder significante MR voorafgaand aan TAVI. categorische variabelen worden gerapporteerd als tellingen of percentages, continue gegevens als gemiddelden ±SD of mediaan (interkwartielbereik) naargelang het geval en worden vergeleken met behulp van de t-toets of de Wilcoxon-somrangtoets voor continue variabelen en de Chi-kwadraattoets voor categorische variabelen, naargelang het geval. De kansen op sterfte na 1 jaar en op lange termijn volgens de MR-categorie zullen worden uitgezet door Kaplan-Meier-curven, met vergelijking van cumulatieve gebeurtenissen door de log-rank-test. Een multivariaat aangepast cox-regressiemodel zal worden aangepast om de associatie van post-TAVI-mortaliteit met baseline MR-categorie te onderzoeken.

Dezelfde analyse, beperkt tot patiënten met significante MR bij aanvang, zal worden herhaald om de kenmerken en post-TAVI-mortaliteit te vergelijken tussen degenen met significante MR bij aanvang van wie MR wel/niet post-geïsoleerde TAVI heeft.

Om onafhankelijke voorspellers van MR-persistentie na TAVI te identificeren, passen we een multivariaat logistisch regressiemodel toe met MR-persistentie als de uitkomstvariabele en alle relevante baseline klinische en beeldvormende kenmerken als covariaten.

Voor alle patiënten die significante MR bleven houden na TAVI, zal de geschiktheid voor TMVR/r worden beoordeeld na CoreLab-beoordeling van alle beschikbare beeldvormingsgegevens (TTE/TOE/MDCT).

Baseline-kenmerken van patiënten met significante MR na TAVI zullen worden vergeleken tussen degenen die geschikt/ongeschikt zijn voor TMVR/r zoals hierboven beschreven.

De preprocedurele uitkomsten (ziekenhuiscomplicaties en 30 dagen mortaliteit) zullen worden gepresenteerd voor patiënten die TMVR/r ondergaan.

Ten slotte zal de langetermijnoverleving (beginnend vanaf de datum van TAVI) worden vergeleken tussen 5 groepen patiënten gestratificeerd volgens hun baseline MR, de respons op TAVI en hun daaropvolgende behandelingsstrategie (zie figuur 1):

1. Geen significante MR bij baseline
2. Significante MR bij baseline met regressie na geïsoleerde TAVR
3. Persistentie van significante MR na TAVI, ongeschikt voor TMVR/r
4. Persistentie van significante MR na TAVI, geschikt voor TMVR/r, medisch behandeld
5. Persistentie van significante MR na TAVI, geschikt voor TMVR/r, behandeld met TMVR/r

Steekproefomvang Voor fase 1 is ons doel om gegevens te verzamelen over 50-100 patiënten die TAVI + TMVR/r ondergingen (als een enkele of gefaseerde procedure).

Gebaseerd op de gegevens van Cortes et al [10], uitgaande van een uitgangsprevalentie van 20% voor ernstige MR, met 40% persistentie na TAVI en 13% van die gevallen geschikt voor TMVR/r - zouden we een steekproefomvang nodig hebben van iets minder dan 10.000 TAVI-gevallen. We streven ernaar om ten minste 15-20 TAVI-centra met een hoog volume in dit register op te nemen.