Transkatetrihoito yhdistetylle aortta- ja mitraaliläppäsairaudelle. Aortta+mitraalisen transkatetrin (AMTRAC) venttiilirekisteri (AMTRAC)

Transkatetri aorttaläpän implantaatio (TAVI) on mullistanut vaikean aorttastenoosin (AS) hoidon viimeisen vuosikymmenen aikana. TAVI:n käyttö kasvaa eksponentiaalisesti, ja nykyisen suuntauksen, jossa hoidetaan nuorempia ja pienemmän riskin potilaita, odotetaan jatkuvan [1], ja TAVI:sta tulee lopulta suosituin hoito suurimmalle osalle vaikeita AS-potilaita. Hoidettaessa nuorempia, alhaisemman riskin potilaita, joiden elinajanodote on pidempi kuin nykyisillä tyypillisillä TAVI-potilailla, pitkän aikavälin ennuste hyvällä toimintatilalla on yhtä merkittävää kuin peritoimenpiteen aiheuttama sairastuvuus, kun valitaan ensisijainen hoitostrategia. Tästä johtuen rinnakkaisten sairauksien, erityisesti sydänsairauksien, hoito on ensiarvoisen tärkeää.

Merkittävää mitraalista regurgitaatiota (MR) esiintyy noin 25 %:lla potilaista, joilla on vaikea AS [2]. On olemassa useita patofysiologisia mekanismeja, jotka yhdistävät nämä kaksi kokonaisuutta [3,4]. Merkittävä MR liittyy huonompaan ennusteeseen potilailla, joille tehdään joko kirurginen aorttaläpän korvaus (SAVR) [5] tai TAVI [6,7]. Kirurgisella toimenpiteellä sekä AS että MR voidaan hoitaa (tosinkin perioperatiivisen kuolleisuuden lisääntymisen kustannuksella) [8], kun taas molempien läppäiden hoito transkatetritekniikalla yhdessä toimenpiteessä ei ole tavallista. Huomattavalla osalla AS+MR-potilaista MR vähenee jonkin verran TAVI:n jälkeen [2], mutta toisin kuin kirurgisen kaksoisventtiilin vaihdon tapauksessa [6], TAVI:n jälkeisen MR-vähenemisen ennusteista hyötyä ei ole vielä osoitettu [9] Tämä asia voi olla äärimmäisen tärkeä potilaille, jotka ovat elinkelpoisia leikkausehdokkaita, joille kokonaiskirurgisen läppähoidon toteutettavuus voi olla "katkaisija" harkittaessa transkatetrin etuja ja haittoja kirurgiseen toimenpiteeseen verrattuna.

MR:n perkutaaniset hoitovaihtoehdot joko transkatetrilla mitraaliläpän korvauksella (TMVR) tai korjauksella (TMVr) laajenevat, ja kliininen kokemus kasvaa [1], mikä lisää vaihtoehtoa yhdistetylle perkutaaniselle hoidolle AS+MR-potilaille - joko yhdistettynä TAVI-hoitona. + TMVR/r-toimenpide tai TAVI:n suorittaminen ensin ja sen jälkeen TMVR/r niille potilaille, joiden MR ei parane riittävästi eristetyn TAVI:n jälkeen. Eräässä espanjalaisessa monikeskustutkimuksessa, joka oli omistettu potilaille, joilla oli merkittävä MR, joille tehtiin TAVI-hoito, löydettiin kaksi ennustajaa MR:n säilymiselle TAVI:n jälkeen (mitraalisen rengashalkaisija > 35,5 mm ja mitraalilaitteen kalkkeutumisen aste monidetektoritietokonetomografialla), ja se ehdotti myös, että vain pieni osa tällaisista potilaista soveltuu TMVR/r:lle, mutta tämä perustui pieneen määrään potilaita (n=177) [10].

Jotta voidaan arvioida, onko tällainen lähestymistapa asianmukainen, on korjattava useita todisteiden puutteita:

1. kuvataan nykyisten potilaiden ominaisuuksia ja tuloksia, joille tehdään aortta + mitraalitranskatetri sydänläppätoimenpiteitä.
2. Parempi ymmärrys MR-regression ennustajista eristetyn TAVI:n jälkeen ja näin ollen arvioida niiden potilaiden osuus, jotka sopivat TMVR/r:hen TAVI:n jälkeen
3. Tutkitaan kliinisiä tuloksia potilaista, joilla oli merkittävä MR TAVI:n jälkeen ja joille myöhemmin tehtiin TMVR/r, verrattuna lääketieteelliseen hoitoon jätettyihin potilaisiin.

Yrittääksemme vastata näihin kysymyksiin ehdotamme kansainvälisen monikeskusrekisterin kokoamista, joka keskittyy TAVI-potilaisiin, joilla on merkittävä MR – AMTRAC-rekisteri.

menetelmät

Monikeskusrekisteri interventiokardiologiakeskuksista, joilla on kokemusta transkatetriläppäinterventioista. Tämä rekisteri perustetaan kahdessa vaiheessa (kukin keskus valitsee, haluaako se osallistua molempiin vaiheisiin vai vain alkuvaiheeseen):

Vaihe 1:

Tietojen kerääminen potilaista, joille on tehty TAVI+TMVR/r (joko yksittäisenä tai vaiheittain).

Tässä vaiheessa keskitytään TAVI+TMVR/r-toimenpiteiden suorittamisen toteutettavuuden ja turvallisuuden arviointiin ja käsitellään kahta kliinistä kysymystä:

1. TAVI+TMVR/r-hoitoa saavien potilaiden demografisten, kliinisten ja kuvantamisominaisuuksien kuvaus nykyisessä kliinisessä käytännössä
2. TAVI+TMVR/r-hoitoa saavien potilaiden kliinisten tulosten kuvaus (keskittyen 30 päivän tuloksiin) nykyisessä kliinisessä käytännössä

Vaihe 2:

Lisätään tiedot osallistuvien keskusten TAVI-väestöstä.

Tässä vaiheessa arvioidaan esiintyvyyttä, kliinistä merkitystä ja optimaalisia hoitostrategioita TAVI-potilailla, jotka kärsivät myös merkittävästä MR:stä, ja siinä käsitellään viittä kliinistä kysymystä:

1. Merkittävän MR:n esiintyvyys potilailla, joille tehdään TAVI
2. Eristetyn TAVI:n vaikutus MR:ään näillä potilailla
3. Eristetyn TAVI:n jälkeen merkittävän MR-pysymisen ennustevaikutus
4. Sellaisten potilaiden ominaisuudet, joilla on jatkunut merkittävä MR eristetyn TAVI:n jälkeen (koskee MR:n pysyvyyden TAVI-a edeltäviä ennustajia ja TAVI:n jälkeistä soveltuvuutta TMVR/r:lle)
5. Tulokset potilaista, joille tehtiin TMVR/r eristetyn TAVI:n jälkeen

Potilasväestö

Sisällyttämiskriteerit:

Vaihe 1:

TAVI+TMVR/r (joko yksittäisenä tai vaiheittain). Seuranta vähintään 30 päivää TMVR/r:n jälkeen (ellei ole kuollut) Saatavilla olevat TTE- ja/tai TOE-tiedot ennen ja jälkeen TAVI + TMVR/r

Vaihe 2:

Potilaat, joilla on onnistunut eristetty TAVI MR-asteen arviointi ennen ja jälkeen TAVI:n

Poissulkemiskriteerit:

Kuolema 30 päivän sisällä TAVI:sta

Potilastiedot kerätään kunkin osallistuvan keskuksen TAVI-rekisterien kautta ja potilaan henkilötietojen anonymisoinnin jälkeen lähetetään koordinoivaan keskukseen (Rabin Medical Centre) virtaviivaistetun yhtenäisen CRF-lomakkeen avulla, joka jaetaan osallistuville keskuksille. perustiedot kliinisistä, demografisista, kaikukardiografisista ja menettelyistä sekä toimenpiteen jälkeisistä kliinisistä tuloksista ja kaikukardiografisesta arvioinnista.

Potilailta, joille on sittemmin tehty TMVR/r -tiedot kerätään myös toimenpidettä edeltävän kuvantamisarvioinnin (TOE, MDCT) ja TTE-seurantatietojen saatavuudesta. Pyydämme mahdollisuuksien mukaan (kunkin keskuksen päätöksen mukaan) lähettämään kuvantamistiedostot potilaille, joilla on merkittävä MR:n jälkeen eristetty TAVI, koordinoivaan keskukseen kuvantava CoreLabin arvioitavaksi.

Tutkimuksen päätepisteet

Vaihe 1:

30 päivän kuolleisuus (TMVR/r:n päivämäärästä) Toimenpiteiden jälkeiset tulokset (VARC II -kriteerien mukaan) NYHA-luokka 30 päivää TMVR/r:n jälkeen MR-aste 30 päivää TMVR/r:n jälkeen

Vaihe 2:

Kaikille potilaille:

MR-aste ennen eristettyä TAVI:ta ja sen jälkeen (vähintään 30 päivää TAVI:n jälkeen) Proseduurien tulokset (VARC II -kriteerien mukaan) Kokonaiskuolleisuus 1, 6, 12 kuukauden kohdalla ja pisin saatavilla oleva seuranta TAVI NYHA -luokan jälkeen 1, 6, 12 , kuukausia ja pisin saatavilla oleva seuranta (jos saatavilla)

Potilaille, joilla on merkittävä MR pre-TAVI:

MR-luokan regressio eristetyn TAVI:n jälkeen Soveltuvuus TMVR/r:lle

Potilaille, joille tehdään TMVR/r:

MR-aste TMVR/r:n jälkeen

Määritelmät

Merkittävä MR:

MR-luokka 3/4 (kohtalainen+) kunkin osallistuvan keskuksen määrittelemällä tavalla

TMVR/r:

Transkatetrimenetelmä MR:n hoitoon käyttämällä mitä tahansa saatavilla olevaa perkutaanista laitetta.

Tilastolliset menetelmät

Vaihe 1:

Perustason ominaisuuksien yhteenvetotilastot käyttäen keskiarvoa +/- SD / mediaani + IQR jatkuville muuttujille ja laskelmia (%) kategorisille muuttujille.

Graafinen esitys kumulatiivisesta riskistä 30 päivän kuolleisuuden osalta Kaplan-Meier-käyriä käyttäen Graafinen esitys MR-luokituksen muutoksista lähtötasosta 30 päivään pylväskaavioiden avulla (käyttäen Chi-neliötestiä tilastollisen merkitsevyyden määrittämiseen).

MR:n 30 päivän kuolleisuuteen ja 30 päivän pysyvyyteen liittyvien tekijöiden tunnistaminen käyttämällä monimuuttujasovitettua logistista regressiomallia.

Vaihe 2:

Perusominaisuuksia verrataan potilaiden välillä, joilla on merkittävä MR tai ilman sitä ennen TAVI-hoitoa. Kategoriset muuttujat raportoidaan lukuina tai prosenttiosuuksina, jatkuvat tiedot keskiarvoina ±SD tai mediaani (interkvartiilialue) tarpeen mukaan ja niitä verrataan käyttämällä t-testiä tai Wilcoxonin summa rank -testiä jatkuville muuttujille ja Chi Square -testiä kategorisille muuttujille tapauksen mukaan. Todennäköisyydet 1 vuosi ja pitkäaikainen kuolleisuus MR-kategorian mukaan piirretään Kaplan-Meier-käyrillä, ja kumulatiivisia tapahtumia verrataan log-rank-testillä. Monimuuttuja-sovitettu cox-regressiomalli sovitetaan tutkimaan TAVI-kuolleisuuden yhteyttä perustason MR-luokkaan.

Sama analyysi, joka on rajoitettu potilaisiin, joilla on merkittävä MR lähtötilanteessa, toistetaan, jotta voidaan verrata ominaisuuksia ja TAVI-kuolleisuutta niiden potilaiden välillä, joilla on merkittävä MR lähtötilanteessa ja joiden MR on tai ei ole eristetyn TAVI:n jälkeen.

MR:n pysyvyyden riippumattomien ennustajien tunnistamiseksi TAVI:n jälkeen sovitamme monimuuttujaisen logistisen regressiomallin, jossa tulosmuuttujana on MR-pysyvyys ja kovariaatteina kaikki olennaiset perustason kliiniset ja kuvantamisominaisuudet.

Kaikille potilaille, joilla oli merkittävä MR TAVI:n jälkeen, soveltuvuus TMVR/r:lle arvioidaan sen jälkeen, kun CoreLab on arvioinut kaikki saatavilla olevat kuvantamistiedot (TTE/TOE/MDCT).

Potilaiden, joilla on merkittävä MR TAVI:n jälkeen, perusominaisuuksia verrataan TMVR/r:lle sopivien/sopimattomien potilaiden välillä, kuten edellä on kuvattu.

Toimenpidettä edeltävät tulokset (sairaalakomplikaatiot ja 30 päivän kuolleisuus) esitetään niille potilaille, joille tehdään TMVR/r.

Lopuksi, pitkän aikavälin eloonjäämistä (TAVI-päivästä alkaen) verrataan viiden potilasryhmän välillä, jotka on jaoteltu lähtötason MR:n, TAVI-vasteen ja myöhemmän hoitostrategian mukaan (katso kuva 1):

1. Ei merkittävää MR:ää lähtötilanteessa
2. Merkittävä MR lähtötilanteessa regressiolla eristetyn TAVR:n jälkeen
3. Merkittävän MR:n säilyminen TAVI:n jälkeen, ei sovellu TMVR/r:lle
4. Merkittävän MR:n säilyminen TAVI:n jälkeen, sopii TMVR/r:lle, hoidettu lääketieteellisesti
5. Merkittävän MR:n pysyvyys TAVI:n jälkeen, sopii TMVR/r:lle, käsitelty TMVR/r:llä

Näytteen koko Vaiheessa 1 tavoitteenamme on kerätä tietoja 50-100 potilaasta, joille tehtiin TAVI + TMVR/r (joko yksittäisenä tai vaiheittain).

Cortesin et al. [10] tietojen perusteella olettaen, että vakavan MR:n esiintyvyys on 20 %, pysyvyys TAVI:n jälkeen on 40 % ja tapauksista 13 % soveltuu TMVR/r:lle – tarvitsisimme hieman alle otoksen. 10 000 TAVI-koteloa. Pyrimme sisällyttämään tähän rekisteriin vähintään 15-20 suuren volyymin TAVI-keskusta.