Transkateterbehandling för kombinerad aorta- och mitralklaffsjukdom. Aorta+Mitral TRANSCatheter (AMTRAC) ventilregister (AMTRAC)

Transkateter aortaklaffimplantation (TAVI) har revolutionerat behandlingen för svår aortastenos (AS) under det senaste decenniet. Användningen av TAVI växer exponentiellt, och den nuvarande trenden med att behandla yngre och lägre riskpatienter förväntas fortsätta [1], med TAVI som så småningom kommer att bli den bästa behandlingen för majoriteten av patienter med svår AS. Vid behandling av yngre patienter med lägre risk, vars förväntade livslängd är längre än för nuvarande typiska TAVI-patienter, är långtidsprognos med god funktionsstatus lika signifikant som periprocedurell sjuklighet vid val av föredragen behandlingsstrategi. Följaktligen är behandling av komorbiditeter, speciellt hjärtkomorbiditeter av största vikt.

Signifikant mitral regurgitation (MR) finns hos cirka 25% av patienterna med svår AS [2], det finns flera patofysiologiska mekanismer som kopplar samman de två enheterna [3,4]. Signifikant MR är associerad med sämre prognos hos patienter som genomgår antingen kirurgisk aortaklaffsersättning (SAVR) [5] eller TAVI [6,7]. Med hjälp av ett kirurgiskt ingrepp kan både AS och MR behandlas (om än till en kostnad av ökad perioperativ mortalitet) [8], medan behandling av båda klaffarna med en transkateterteknik i ett enda förfarande inte är brukligt. En betydande del av patienter från AS+MR kommer att ha en viss minskning av MR efter TAVI [2], men till skillnad från fallet med kirurgisk dubbelklaffsersättning [6] har den prognostiska fördelen med MR-reduktion efter TAVI ännu inte visats [9] .Denna fråga kan vara av yttersta vikt för patienter som är livskraftiga kirurgiska kandidater, i vilka genomförbarheten av total kirurgisk valvulär behandling kan vara en "tiebreaker" när man överväger för- och nackdelar med transkateter kontra kirurgisk ingrepp.

De perkutana behandlingsalternativen för MR med antingen transkateter mitralklaffsersättning (TMVR) eller reparation (TMVr) växer och den kliniska erfarenheten växer [1], vilket ökar möjligheten för en kombinerad perkutan behandling för patienter med AS+MR - antingen en kombinerad TAVI + TMVR/r-procedur, eller att utföra TAVI först följt av en TMVR/r för de patienter vars MR inte förbättras tillräckligt efter en isolerad TAVI. En multicenterstudie från Spanien tillägnad patienter med signifikant MR som genomgick TAVI fann två prediktorer för persistens av MR efter TAVI (mitral ringformig diameter på >35,5 mm och graden av förkalkning av mitralisapparaten genom multidetektor datortomografi), och föreslog också att endast en liten del av sådana patienter kommer att vara lämpliga för TMVR/r, men detta baserades på ett litet antal patienter (n=177) [10].

För att undersöka om ett sådant tillvägagångssätt är lämpligt kommer flera bevisluckor att behöva åtgärdas:

1. som beskriver egenskaperna och resultaten för nuvarande patienter som genomgår aorta + mitralis transkateter hjärtklaffprocedurer.
2. Bättre förståelse för prediktorerna för MR-regression efter isolerad TAVI och följaktligen uppskattning av andelen patienter som är lämpliga för TMVR/r efter TAVI
3. Undersöker de kliniska resultaten av patienter med signifikant MR efter TAVI som därefter genomgick TMVR/r jämfört med de som lämnades för medicinsk behandling.

För att försöka ta itu med dessa frågor föreslår vi att sammanställa ett internationellt multicenterregister med fokus på patienter med betydande MR som genomgår TAVI - AMTRAC-registret.

Metoder

Ett multicenterregister över interventionella kardiologiska centra med erfarenhet av transkateterklaffinterventioner. Detta register kommer att upprättas i 2 faser (varje center kommer att välja om det vill delta i båda faserna eller bara den inledande fasen):

Fas 1:

Insamling av data om patienter som genomgått TAVI+TMVR/r (antingen som enstaka eller stegvis procedur).

Denna fas kommer att fokusera på att utvärdera genomförbarheten och säkerheten för att utföra TAVI+TMVR/r-procedurer och kommer att behandla två kliniska frågor:

1. Beskriver de demografiska, kliniska och avbildningsegenskaper hos patienter som genomgår TAVI+TMVR/r i nuvarande klinisk praxis
2. Beskriva de kliniska resultaten (med fokus på 30 dagars utfall) för patienter som genomgår TAVI+TMVR/r i nuvarande klinisk praxis

Fas 2:

Lägga till data om den totala TAVI-populationen för de deltagande centra.

Denna fas kommer att vara inriktad på att bedöma prevalensen, klinisk betydelse och optimala behandlingsstrategier för TAVI-patienter som också lider av betydande MR och kommer att ta upp 5 kliniska frågor:

1. Prevalensen av signifikant MR hos patienter som genomgår TAVI
2. Effekten av isolerad TAVI på MR hos dessa patienter
3. Den prognostiska effekten av betydande MR-beständighet efter isolerad TAVI
4. Egenskaperna hos patienter med persistens av signifikant MR efter isolerad TAVI (avseende pre-TAVI-prediktorer för MR-persistens och post TAVI-lämplighet för TMVR/r)
5. Resultaten av patienter som genomgår TMVR/r efter isolerad TAVI

Patientpopulation

Inklusionskriterier:

För fas 1:

TAVI+TMVR/r (antingen som en enkel eller stegvis procedur). Uppföljning av minst 30 dagar efter TMVR/r (om inte avliden) Tillgänglig TTE och/eller TOE-data före och efter TAVI + TMVR/r

För fas 2:

Patienter som genomgår framgångsrik isolerad TAVI-bedömning av MR-grad före och efter TAVI

Exklusions kriterier:

Död inom 30 dagar efter TAVI

Patientdata kommer att samlas in genom TAVI-registren för varje deltagande center och efter anonymisering av patientens personuppgifter kommer att skickas till koordineringscentret (Rabin Medical Center) med hjälp av ett strömlinjeformat enhetligt CRF-blad som kommer att cirkuleras till de deltagande centren, detta kommer bl.a. grundläggande kliniska, demografiska, ekokardiografiska och procedurdata samt postprocedurella kliniska resultat och ekokardiografisk bedömning.

För patienter som senare har genomgått TMVR/r - data om tillgängligheten av pre-procedural imaging assessment (TOE, MDCT) och uppföljande TTE-data kommer också att samlas in. När det är möjligt (enligt beslut från varje center), skulle vi begära att bildfilerna för patienter med betydande MR efter isolerad TAVI skickas till det koordinerande centret för att bedömas av ett bildbehandlings-CoreLab

Studiens slutpunkter

Fas 1:

30 dagars mortalitet (från datumet för TMVR/r) Periprocedurella utfall (enligt VARC II-kriterierna) NYHA-klass 30 dagar efter TMVR/r Grad av MR 30 dagar efter TMVR/r

Fas 2:

För alla patienter:

Grad av MR före och efter isolerad TAVI (minst 30 dagar efter TAVI) Periprocedurella utfall (enligt VARC II-kriterierna) Total dödlighet vid 1,6,12 månader och längsta tillgängliga uppföljning efter TAVI NYHA klass vid 1,6,12 , månader och längsta tillgängliga uppföljning (när tillgänglig)

För patienter med signifikant MR pre-TAVI:

Regression av MR-grad efter isolerad TAVI Lämplighet för TMVR/r

För patienter som genomgår TMVR/r:

Grad av MR efter TMVR/r

Definitioner

Betydande MR:

MR betyg 3/4 (måttligt+) enligt definition av varje deltagande center

TMVR/r:

Transkateterprocedur för behandling av MR med någon tillgänglig perkutan anordning.

Statistiska metoder

Fas 1:

Sammanfattande statistik över baslinjeegenskaperna med hjälp av medelvärde +/- SD / median + IQR som är lämpligt för kontinuerliga variabler och räkningar (%) för kategoriska variabler.

Grafisk visning av den kumulativa risken för 30 dagars mortalitet med hjälp av Kaplan-Meier-kurvor Grafisk visning av förändringen i MR-graden från baslinjen till 30 dagar med hjälp av stapeldiagram (med hjälp av chi-kvadrattestet för att bestämma statistisk signifikans).

Identifiera faktorer associerade med 30 dagars mortalitet och 30 dagars persistens av MR med hjälp av en multivariat justerad logistisk regressionsmodell.

Fas 2:

Baslinjeegenskaper kommer att jämföras mellan patienter med/utan signifikant MR före TAVI. Kategoriska variabler kommer att rapporteras som räkningar eller procentsatser, kontinuerliga data som medelvärde ±SD eller median (interkvartilintervall) som är lämpligt och jämförs med t-test eller Wilcoxons summarankningstest för kontinuerliga variabler och Chi Square-test för kategoriska variabler som är lämpligt. Sannolikheterna 1 år och långtidsdödlighet enligt MR-kategori kommer att plottas av Kaplan-Meier-kurvor, med jämförelse av kumulativa händelser med log-rank test. En multivariat justerad cox-regressionsmodell kommer att anpassas för att undersöka sambandet mellan post TAVI-mortalitet och baslinje-MR-kategorin.

Samma analys, begränsad till patienter med signifikant MR vid baslinjen kommer att upprepas för att jämföra egenskaperna och dödligheten efter TAVI mellan de med signifikant MR vid baslinjen vars MR har/inte har efterisolerat TAVI.

För att identifiera oberoende prediktorer för MR-persistens efter TAVI kommer vi att anpassa en multivariat logistisk regressionsmodell med MR-persistens som utfallsvariabel och alla relevanta kliniska baslinje- och bildegenskaper som kovariater.

För alla patienter som kvarstod med signifikant MR efter TAVI kommer lämpligheten för TMVR/r att bedömas efter CoreLab-granskning av alla tillgängliga bilddata (TTE/TOE/MDCT).

Baslinjekarakteristika för patienter med signifikant MR efter TAVI kommer att jämföras mellan de som är lämpliga/olämpliga för TMVR/r enligt beskrivningen ovan.

Resultaten före proceduren (vid sjukhuskomplikationer och 30 dagars mortalitet) kommer att presenteras för de patienter som genomgår TMVR/r.

Slutligen kommer den långsiktiga överlevnaden (med början från TAVI-datumet) att jämföras mellan 5 grupper av patienter stratifierade enligt deras baslinje-MR, dess svar på TAVI och deras efterföljande behandlingsstrategi (se figur 1):

1. Ingen signifikant MR vid baslinjen
2. Signifikant MR vid baslinjen med regression efter isolerad TAVR
3. Persistens av signifikant MR efter TAVI, olämplig för TMVR/r
4. Persistens av signifikant MR efter TAVI, lämplig för TMVR/r, behandlad medicinskt
5. Persistens av signifikant MR efter TAVI, lämplig för TMVR/r, behandlad med TMVR/r

Provstorlek För fas 1 är vårt mål att samla in data om 50-100 patienter som genomgått TAVI + TMVR/r (antingen som en enstaka eller stegvis procedur).

Baserat på data från Cortes et al [10], om vi antar en baslinjeprevalens på 20 % för svår MR, med 40 % persistens efter TAVI och 13 % av de fall som är lämpliga för TMVR/r – skulle vi behöva en provstorlek på strax under 10 000 TAVI-fodral. Vi strävar efter att inkludera minst 15-20 högvolyms TAVI-center i detta register.