Trattamento transcatetere per malattia combinata della valvola aortica e mitrale. Registro delle valvole del catetere aortico+mitrale (AMTRAC). (AMTRAC)

L'impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) ha rivoluzionato il trattamento della stenosi aortica grave (AS) negli ultimi dieci anni. L'uso di TAVI sta crescendo in modo esponenziale e si prevede che l'attuale tendenza a trattare pazienti più giovani ea basso rischio continuerà [1], con TAVI che alla fine diventerà il trattamento di scelta per la maggior parte dei pazienti con AS grave. Quando si trattano pazienti più giovani ea basso rischio, la cui aspettativa di vita è più lunga di quella degli attuali pazienti TAVI tipici, la prognosi a lungo termine con un buono stato funzionale è significativa quanto la morbilità periprocedurale quando si seleziona la strategia di trattamento preferita. Di conseguenza, il trattamento delle comorbilità, in particolare quelle cardiache, è di fondamentale importanza.

Un significativo rigurgito mitralico (MR) è presente in circa il 25% dei pazienti con AS grave [2], ci sono diversi meccanismi fisiopatologici che collegano le due entità [3,4]. Un IM significativo è associato a prognosi peggiore nei pazienti sottoposti a sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVR) [5] o TAVI [6,7] . Utilizzando un intervento chirurgico, è possibile trattare sia AS che MR (anche se a costo di un aumento della mortalità perioperatoria) [8], mentre non è consuetudine trattare entrambe le valvole utilizzando una tecnica transcatetere in un'unica procedura. Una frazione considerevole di pazienti da AS+MR avrà una certa riduzione del MR dopo TAVI [2], ma a differenza del caso della sostituzione chirurgica di doppia valvola [6], il beneficio prognostico della riduzione del MR dopo TAVI non è stato ancora dimostrato [9] .Questo problema può essere della massima importanza nei pazienti che sono validi candidati chirurgici, in cui la fattibilità del trattamento valvolare chirurgico totale può essere un "tie break" quando si contemplano i pro ei contro dell'intervento transcatetere rispetto all'intervento chirurgico.

Le opzioni di trattamento percutaneo per la MR con sostituzione della valvola mitrale transcatetere (TMVR) o riparazione (TMVr) si stanno espandendo e l'esperienza clinica sta crescendo [1], aumentando l'opzione per un trattamento percutaneo combinato per i pazienti con AS + MR - o una TAVI combinata + Procedura TMVR/r, o eseguire prima TAVI seguita da una TMVR/r per quei pazienti il ​​cui MR non migliora sufficientemente dopo una TAVI isolata. Uno studio multicentrico dalla Spagna dedicato a pazienti con IM significativo sottoposti a TAVI ha trovato due predittori per la persistenza di IM dopo TAVI (diametro anulare mitrale >35,5 mm e grado di calcificazione dell'apparato mitralico mediante tomografia computerizzata multidetettore), e ha anche suggerito che solo una piccola frazione di tali pazienti sarà idonea per TMVR/r, ma questo era basato su un piccolo numero di pazienti (n=177) [10].

Per esaminare se tale approccio è appropriato, sarà necessario affrontare diverse lacune di evidenza:

1. descrivendo le caratteristiche e gli esiti degli attuali pazienti sottoposti a procedure per valvole cardiache transcatetere aortico + mitralico.
2. Migliore comprensione dei predittori per la regressione MR dopo TAVI isolata e conseguente stima della frazione di pazienti che saranno idonei per TMVR/r post TAVI
3. Esaminando gli esiti clinici dei pazienti con significativo MR post TAVI che successivamente sono stati sottoposti a TMVR/r rispetto a quelli lasciati per la gestione medica.

Per cercare di rispondere a queste domande, proponiamo di compilare un registro multicentrico internazionale incentrato sui pazienti con IM significativo sottoposti a TAVI - il registro AMTRAC.

Metodi

Un registro multicentrico di centri di cardiologia interventistica esperti in interventi valvolari transcatetere. Questo registro sarà istituito in 2 fasi (ogni centro sceglierà se desidera partecipare a entrambe le fasi o solo alla fase iniziale):

Fase 1:

Raccolta di dati su pazienti sottoposti a TAVI+TMVR/r (come procedura singola oa fasi).

Questa fase si concentrerà sulla valutazione della fattibilità e della sicurezza dell'esecuzione delle procedure TAVI+TMVR/r e affronterà 2 quesiti clinici:

1. Descrivere le caratteristiche demografiche, cliniche e di imaging dei pazienti sottoposti a TAVI+TMVR/r nella pratica clinica corrente
2. Descrivere gli esiti clinici (con particolare attenzione agli esiti a 30 giorni) dei pazienti sottoposti a TAVI+TMVR/r nella pratica clinica corrente

Fase 2:

Inserimento dei dati sulla popolazione TAVI complessiva dei centri partecipanti.

Questa fase sarà diretta a valutare la prevalenza, il significato clinico e le strategie di trattamento ottimali dei pazienti con TAVI che soffrono anche di IM significativo e affronterà 5 domande cliniche:

1. La prevalenza di MR significativo nei pazienti sottoposti a TAVI
2. L'effetto della TAVI isolata sulla MR in questi pazienti
3. L'effetto prognostico della significativa persistenza di MR dopo TAVI isolata
4. Le caratteristiche dei pazienti con persistenza di MR significativo dopo TAVI isolata (per quanto riguarda i predittori pre-TAVI di persistenza MR e l'idoneità post-TAVI per TMVR/r)
5. Gli esiti dei pazienti sottoposti a TMVR/r a seguito di TAVI isolata

Popolazione di pazienti

Criterio di inclusione:

Per la fase 1:

TAVI+TMVR/r (come procedura singola o a fasi). Follow-up di almeno 30 giorni dopo TMVR/r (a meno che non sia deceduto) Dati TTE e/o TOE disponibili pre e post TAVI + TMVR/r

Per la fase 2:

Pazienti sottoposti a valutazione TAVI isolata con successo del grado MR prima e dopo TAVI

Criteri di esclusione:

Morte entro 30 giorni post TAVI

I dati del paziente saranno raccolti attraverso i registri TAVI di ciascun centro partecipante e dopo l'anonimizzazione dei dati anagrafici del paziente saranno inviati al centro coordinatore (Rabin Medical Center) utilizzando un foglio CRF uniforme semplificato che sarà distribuito ai centri partecipanti, questo includerà dati clinici, demografici, ecocardiografici e procedurali di base, nonché risultati clinici post-procedurali e valutazione ecocardiografica.

Per i pazienti che sono stati successivamente sottoposti a TMVR/r, verranno raccolti anche i dati sulla disponibilità di valutazione di imaging pre-procedurale (TOE, MDCT) e dati TTE di follow-up. Quando possibile (secondo la decisione di ciascun centro), richiediamo che i file di imaging per i pazienti con IM significativo post TAVI isolato vengano inviati al centro coordinatore per essere valutati da un CoreLab di imaging

Endpoint dello studio

Fase 1:

Mortalità a 30 giorni (dalla data di TMVR/r) Esiti periprocedurali (secondo i criteri VARC II) Classe NYHA 30 giorni dopo TMVR/r Grado di MR 30 giorni dopo TMVR/r

Fase 2:

Per tutti i pazienti:

Grado di IM prima e dopo TAVI isolata (almeno 30 giorni dopo TAVI) Esiti periprocedurali (secondo i criteri VARC II) Mortalità complessiva a 1,6,12 mesi e follow-up più lungo disponibile dopo la classe TAVI NYHA a 1,6,12 , mesi e follow-up più lungo disponibile (se disponibile)

Per i pazienti con IM significativo pre-TAVI:

Regressione di TAVI post-isolato di grado MR Idoneità per TMVR/r

Per i pazienti sottoposti a TMVR/r:

Grado di MR dopo TMVR/r

Definizioni

IM significativo:

MR grado 3/4 (moderato+) come definito da ciascun centro partecipante

TMVR/r:

Procedura transcatetere per il trattamento della MR utilizzando qualsiasi dispositivo percutaneo disponibile.

metodi statistici

Fase 1:

Statistiche riassuntive delle caratteristiche di base utilizzando media +/- DS / mediana + IQR come appropriato per variabili continue e conteggi (%) per variabili categoriali.

Visualizzazione grafica del rischio cumulativo di mortalità a 30 giorni utilizzando le curve di Kaplan-Meier Visualizzazione grafica della variazione del grado MR dal basale a 30 giorni utilizzando grafici a barre (utilizzando il test Chi-quadrato per determinare la significatività statistica).

Identificazione dei fattori associati alla mortalità a 30 giorni e alla persistenza di 30 giorni di MR utilizzando un modello di regressione logistica aggiustato multivariato.

Fase 2:

Le caratteristiche basali saranno confrontate tra i pazienti con/senza IM significativo prima della TAVI. le variabili categoriche saranno riportate come conteggi o percentuali, i dati continui come media ± DS o mediana (intervallo interquartile) a seconda dei casi e confrontati utilizzando il test t o il test della somma dei ranghi di Wilcoxon per le variabili continue e il test del chi quadrato per le variabili categoriali a seconda dei casi. Le probabilità di mortalità a 1 anno ea lungo termine secondo la categoria MR saranno tracciate mediante curve di Kaplan-Meier, con confronto degli eventi cumulativi mediante il log-rank test. Verrà adattato un modello di regressione di Cox aggiustato multivariato per esaminare l'associazione della mortalità post TAVI con la categoria MR al basale.

La stessa analisi, limitata ai pazienti con MR significativo al basale, sarà ripetuta per confrontare le caratteristiche e la mortalità post-TAVI tra quelli con MR significativo al basale il cui MR ha/non ha post-TAVI isolato.

Per identificare i predittori indipendenti della persistenza dell'MR dopo TAVI, adatteremo un modello di regressione logistica multivariata con la persistenza dell'MR come variabile di risultato e tutte le caratteristiche cliniche e di imaging di base rilevanti come covariate.

Per tutti i pazienti che sono rimasti con MR significativo dopo TAVI, l'idoneità per TMVR/r sarà valutata dopo la revisione CoreLab di tutti i dati di imaging disponibili (TTE/TOE/MDCT).

Le caratteristiche basali dei pazienti con significativo MR post TAVI saranno confrontate tra quelle idonee/non idonee per TMVR/r come descritto sopra.

Verranno presentati gli esiti preprocedurali (in complicanze ospedaliere e mortalità a 30 giorni) per quei pazienti sottoposti a TMVR/r.

Infine, la sopravvivenza a lungo termine (a partire dalla data della TAVI) sarà confrontata tra 5 gruppi di pazienti stratificati in base al loro MR al basale, alla sua risposta alla TAVI e alla loro successiva strategia di trattamento (vedi Figura 1):

1. Nessun MR significativo al basale
2. MR significativo al basale con regressione dopo TAVR isolata
3. Persistenza di significativo MR post TAVI, inadatto per TMVR/r
4. Persistenza di significativo MR post TAVI, idoneo per TMVR/r, trattato medicalmente
5. Persistenza di significativo MR post TAVI, idoneo per TMVR/r, trattato con TMVR/r

Dimensione del campione Per la fase 1, il nostro obiettivo è raccogliere dati su 50-100 pazienti sottoposti a TAVI + TMVR/r (come procedura singola oa fasi).

Sulla base dei dati di Cortes et al [10], ipotizzando una prevalenza al basale del 20% per MR grave, con il 40% di persistenza post-TAVI e il 13% di quei casi idonei per TMVR/r - avremmo bisogno di una dimensione del campione di appena sotto 10.000 casi TAVI. Miriamo a includere almeno 15-20 centri TAVI ad alto volume in questo registro.