Transkateterbehandling for kombineret aorta- og mitralklapsygdom. Aorta+Mitral TRANSCatheter (AMTRAC) ventilregisteret (AMTRAC)

Transkateter aortaklapimplantation (TAVI) har revolutioneret behandlingen af ​​svær aortastenose (AS) i løbet af det sidste årti. Brugen af ​​TAVI vokser eksponentielt, og den nuværende tendens til behandling af yngre og lavere risikopatienter forventes at fortsætte [1], hvor TAVI efterhånden bliver den foretrukne behandling for størstedelen af ​​svære AS-patienter. Ved behandling af yngre patienter med lavere risiko, hvis forventede levealder er længere end nuværende typiske TAVI-patienter, er langtidsprognose med god funktionel status lige så signifikant som periprocedurel morbiditet ved valg af den foretrukne behandlingsstrategi. Derfor er behandling af komorbiditeter, især hjertekomorbiditeter af afgørende betydning.

Signifikant mitral regurgitation (MR) er til stede hos cirka 25% af patienter med svær AS [2], der er flere patofysiologiske mekanismer, der forbinder de to enheder [3,4]. Signifikant MR er forbundet med dårligere prognose hos patienter, der gennemgår enten kirurgisk udskiftning af aortaklap (SAVR) [5] eller TAVI [6,7]. Ved hjælp af et kirurgisk indgreb kan både AS og MR behandles (omend til en pris af øget perioperativ mortalitet) [8], mens det ikke er sædvanligt at behandle begge ventiler ved hjælp af en transkateterteknik i en enkelt procedure. En betydelig del af patienter fra AS+MR vil have en vis reduktion i MR efter TAVI [2], men i modsætning til tilfældet med kirurgisk dobbeltklapsudskiftning [6], er den prognostiske fordel ved MR-reduktion efter TAVI endnu ikke blevet vist [9] Dette problem kan være af yderste vigtighed hos patienter, som er levedygtige kirurgiske kandidater, hvor muligheden for total kirurgisk valvulær behandling kan være en "tiebreaker", når man overvejer fordele og ulemper ved transkateter vs. kirurgisk indgreb.

De perkutane behandlingsmuligheder for MR med enten transkateter mitralklapudskiftning (TMVR) eller reparation (TMVr) udvides, og klinisk erfaring vokser [1], hvilket øger muligheden for en kombineret perkutan behandling for patienter med AS+MR - enten en kombineret TAVI + TMVR/r procedure, eller udførelse af TAVI først efterfulgt af en TMVR/r for de patienter, hvis MR ikke forbedres tilstrækkeligt efter en isoleret TAVI. En multicenterundersøgelse fra Spanien dedikeret til patienter med signifikant MR, der gennemgår TAVI, fandt to prædiktorer for persistens af MR efter TAVI (mitral ringformet diameter på >35,5 mm og graden af ​​forkalkning af mitralapparatet ved multidetektor computertomografi), og foreslog også, at kun en lille del af sådanne patienter vil være egnede til TMVR/r, men dette var baseret på et lille antal patienter (n=177) [10].

For at undersøge, om en sådan tilgang er passende, skal flere evidenshuller behandles:

1. beskriver karakteristika og resultater af nuværende patienter, der gennemgår aorta + mitral transkateter hjerteklap procedurer.
2. Bedre forståelse af prædiktorerne for MR-regression efter isoleret TAVI og følgelig estimering af fraktionen af ​​patienter, der vil være egnede til TMVR/r post TAVI
3. Undersøgelse af de kliniske resultater af patienter med signifikant MR efter TAVI, som efterfølgende gennemgik TMVR/r sammenlignet med dem, der var tilbage til medicinsk behandling.

For at prøve at løse disse spørgsmål foreslår vi at udarbejde et internationalt multicenterregister med fokus på patienter med betydelig MR, der gennemgår TAVI - AMTRAC-registret.

Metoder

Et multicenterregister over interventionelle kardiologiske centre med erfaring i transkatetervalvulære interventioner. Dette register vil blive etableret i 2 faser (hvert center vælger, om det ønsker at deltage i begge faser eller kun den indledende fase):

Fase 1:

Indsamling af data om patienter, der har gennemgået TAVI+TMVR/r (enten som en enkelt eller trinvis procedure).

Denne fase vil fokusere på at vurdere gennemførligheden og sikkerheden ved at udføre TAVI+TMVR/r-procedurer og vil behandle 2 kliniske spørgsmål:

1. Beskriver de demografiske, kliniske og billeddiagnostiske karakteristika for patienter, der gennemgår TAVI+TMVR/r i nuværende klinisk praksis
2. Beskriver de kliniske resultater (med fokus på 30 dages resultater) af patienter, der gennemgår TAVI+TMVR/r i nuværende klinisk praksis

Fase 2:

Tilføjelse af data om den samlede TAVI-population af de deltagende centre.

Denne fase vil være rettet mod at vurdere prævalensen, den kliniske betydning og optimale behandlingsstrategier for TAVI-patienter, som også lider af signifikant MR, og vil behandle 5 kliniske spørgsmål:

1. Forekomsten af ​​signifikant MR hos patienter, der gennemgår TAVI
2. Effekten af ​​isoleret TAVI på MR hos disse patienter
3. Den prognostiske effekt af signifikant MR-persistens efter isoleret TAVI
4. Karakteristika for patienter med persistens af signifikant MR efter isoleret TAVI (med hensyn til præ-TAVI prædiktorer for MR persistens og post TAVI egnethed til TMVR/r)
5. Resultaterne af patienter, der gennemgår TMVR/r efter isoleret TAVI

Patientpopulation

Inklusionskriterier:

For fase 1:

TAVI+TMVR/r (enten som en enkelt eller trinvis procedure). Opfølgning i mindst 30 dage efter TMVR/r (medmindre afdøde) Tilgængelige TTE- og/eller TOE-data før og efter TAVI + TMVR/r

For fase 2:

Patienter, der gennemgår vellykket isoleret TAVI-vurdering af MR-grad før og efter TAVI

Ekskluderingskriterier:

Død inden for 30 dage efter TAVI

Patientdata vil blive indsamlet gennem TAVI-registrene for hvert deltagende center og efter anonymisering af patientens personoplysninger vil blive sendt til koordineringscenteret (Rabin Medical Center) ved hjælp af et strømlinet ensartet CRF-ark, der vil blive rundsendt til de deltagende centre, dette vil bl.a. grundlæggende kliniske, demografiske, ekkokardiografiske og proceduremæssige data samt post-proceduremæssige kliniske resultater og ekkokardiografisk vurdering.

For patienter, der efterfølgende har gennemgået TMVR/r - vil der også blive indsamlet data om tilgængeligheden af ​​præ-proceduremæssig billeddiagnostisk vurdering (TOE, MDCT) og opfølgende TTE-data. Når det er muligt (i henhold til beslutningen fra hvert center), vil vi anmode om, at billeddiagnostiske filer for patienter med signifikant MR post-isoleret TAVI sendes til koordineringscentret for at blive vurderet af et billeddannende CoreLab

Undersøgelses endepunkter

Fase 1:

30 dages dødelighed (fra datoen for TMVR/r) Periprocedurelle resultater (i henhold til VARC II-kriterierne) NYHA-klasse 30 dage efter TMVR/r Grad af MR 30 dage efter TMVR/r

Fase 2:

Til alle patienter:

Grad af MR før og efter isoleret TAVI (mindst 30 dage efter TAVI) Periprocedurelle resultater (i henhold til VARC II-kriterierne) Samlet dødelighed ved 1,6,12 måneder og længst tilgængelige opfølgning efter TAVI NYHA-klasse ved 1,6,12 , måneder og længst tilgængelige opfølgning (hvis tilgængelig)

For patienter med signifikant MR præ-TAVI:

Regression af MR-grad efter isoleret TAVI Egnethed til TMVR/r

For patienter, der gennemgår TMVR/r:

Grad af MR efter TMVR/r

Definitioner

Betydelig MR:

MR-grad 3/4 (moderat+) som defineret af hvert deltagende center

TMVR/r:

Transkateterprocedure til behandling af MR ved hjælp af enhver tilgængelig perkutan enhed.

Statistiske metoder

Fase 1:

Opsummerende statistik over baseline-karakteristika ved hjælp af middel +/- SD / median + IQR som passende for kontinuerte variabler og tællinger (%) for kategoriske variable.

Grafisk visning af den kumulative risiko for 30 dages dødelighed ved hjælp af Kaplan-Meier-kurver Grafisk visning af ændring i MR-grad fra baseline til 30 dage ved hjælp af søjlediagrammer (ved hjælp af Chi-square-testen til at bestemme statistisk signifikans).

Identifikation af faktorer forbundet med 30 dages dødelighed og 30 dages persistens af MR ved hjælp af en multivariat justeret logistisk regressionsmodel.

Fase 2:

Baseline-karakteristika vil blive sammenlignet mellem patienter med/uden signifikant MR før TAVI. kategoriske variable vil blive rapporteret som tællinger eller procenter, kontinuerte data som middelværdier ±SD eller median (interkvartilområde) efter behov og sammenlignet ved brug af t-test eller Wilcoxon sum rangtest for kontinuerte variable og Chi Square test for kategoriske variabler, alt efter hvad der er relevant. Sandsynligheden for 1-års- og langtidsdødelighed i henhold til MR-kategori vil blive plottet af Kaplan-Meier-kurver med sammenligning af kumulative hændelser ved log-rank-testen. En multivariat justeret cox-regressionsmodel vil blive tilpasset for at undersøge sammenhængen mellem post TAVI-dødelighed og baseline MR-kategori.

Den samme analyse, begrænset til patienter med signifikant MR ved baseline, vil blive gentaget for at sammenligne karakteristika og post-TAVI-dødelighed mellem dem med signifikant MR ved baseline, hvis MR har/ikke har post-isoleret TAVI.

For at identificere uafhængige prædiktorer for MR-persistens efter TAVI skal vi tilpasse en multivariat logistisk regressionsmodel med MR-persistens som udfaldsvariabel og alle relevante kliniske og billeddiagnostiske baseline-karakteristika som kovariater.

For alle patienter, der forblev med signifikant MR efter TAVI, vil egnethed til TMVR/r blive vurderet efter CoreLab-gennemgang af alle tilgængelige billeddata (TTE/TOE/MDCT).

Baseline-karakteristika for patienter med signifikant MR efter TAVI vil blive sammenlignet med dem, der er egnede/uegnede til TMVR/r som beskrevet ovenfor.

De præproceduremæssige resultater (ved hospitalskomplikationer og 30 dages mortalitet) vil blive præsenteret for de patienter, der gennemgår TMVR/r.

Endelig vil den langsigtede overlevelse (startende fra datoen for TAVI) blive sammenlignet mellem 5 grupper af patienter stratificeret i henhold til deres baseline MR, dets respons på TAVI og deres efterfølgende behandlingsstrategi (se figur 1):

1. Ingen signifikant MR ved baseline
2. Signifikant MR ved baseline med regression efter isoleret TAVR
3. Persistens af signifikant MR efter TAVI, uegnet til TMVR/r
4. Persistens af signifikant MR efter TAVI, egnet til TMVR/r, behandlet medicinsk
5. Persistens af signifikant MR efter TAVI, velegnet til TMVR/r, behandlet med TMVR/r

Prøvestørrelse For fase 1 er vores mål at indsamle data om 50-100 patienter, der har gennemgået TAVI + TMVR/r (enten som en enkelt eller trinvis procedure).

Baseret på data fra Cortes et al [10], forudsat en baseline-prævalens på 20% for svær MR, med 40% persistens efter TAVI og 13% af de tilfælde, der er egnede til TMVR/r - ville vi have brug for en stikprøvestørrelse på lige under 10.000 TAVI sager. Vi tilstræber at inkludere mindst 15-20 højvolumen TAVI-centre i dette register.